在美国穷人看病谁买单?

Martin

　　克林顿入主白宫期间最大的失败之一，就是由第一夫人主持制定的医疗保健改革计划胎死腹中。

　　本报特约撰稿　高伐林　发自美国

　　医生见死不救成了最近中国舆论的热点之一。在美国，这种事倒也不能说闻所未闻。我记得，1998年5月在芝加哥就出了这么一档子事：一个15岁男孩打篮球时，肚子上中了帮派互斗的流弹，被朋友护送到离医院十来米处，因失血过多而休克。朋友跑到医院急诊室求救，值班者却回答：医院规定他们不能擅离急诊室出外救人。最后当两名警察把男孩抬到急诊室时，他已经死了——从中弹到死亡，共一个半小时。

　　乍看，这与在中国发生的事儿不是如出一辙吗？细究，却大有区别，这区别还很有“美国特色”：这些不肯出手施救的急诊人员顾虑的是“违规”，并不是“无钱”，事实上，他们当时根本不知道伤者的荷包是鼓是瘪呢。

　　这样的事在美国终属罕见，一般人患急病、重病或者出了事故，到了医院，医生二话不说就得全力救治。任何医院胆敢将病人拒之门外，自己就得关门；任何医生胆敢将病人弃置不顾，自己就得卷铺盖。上面那桩芝加哥“见死不救”事件发生后，时任美国总统的克林顿亲自写信给该院院长提出谴责，联邦政府保险终止了和该院的合同，使该医院几乎停业；急诊值班员也被起诉，差点儿锒铛入狱。

　　医院救治穷患者与良心无关

　　美国是讲求经济效益的商业社会，医院又多是独立运营的实体，为什么能够“有医无类”呢？

　　归功于医生们将“希波克拉底誓言”背得烂熟？归功于美国基督教文化尊重生命、众生平等的观念熏陶？归功于医生行业公约和法律的严格约束？甚至，归功于市场竞争机制的压力？

　　或许都能沾得上边，但我更想指出：美国的医院、诊所和医生，实际上并不需要在面对贫困病人“救，还是不救”的两难困境中挣扎，让良心反复经受试炼；并不需要鼓起自我牺牲的道德勇气来支撑其仁心仁术。他们毫无后顾之忧：根本就毋须担心救治了垂危病人而无人买单。

　　谁来买单？美国的医疗费用之高，举世周知。账单上的天文数字，除了少数富豪，没几个人扛得起——我有位朋友说过，要是没有医疗保险，住上3天医院，就得卖房子。医院不是慈善机构，也不可能都包下来，否则要不了几天，就坐吃山空，无法运转。

　　三大支柱支撑美国医保系统

　　买单的主体不能缺位。经过百年演化，美国形成了被称为“私人医疗保险模式”，主要由三个支柱组成的医疗保险系统：第一是有工作的雇员通过雇主购买商业性保险公司的医疗保险，这是一个主要的支柱，不过绝大多数商业医疗保险是面向就业者及其家庭，将年老、失业者排除在外，于是政府出面调节，建立另外两个支柱：联邦政府向老年人和残疾人提供的“老年医保”(Medicare)；联邦与各州政府合资向穷人提供的“贫困医保”(Medicaid)，来作为辅助。这两种医保的条款都复杂得很，简而言之，“老年医保”大约负担了老年人住院治疗医疗费用的90%，而“贫困医保”大约负担了低收入者住院治疗费用的80%。

　　正是这三重保险，让社会多数成员基本上可以安心：生了病就去求治，不愁没人买单。

　　以我自己为例：妻子受雇于公立图书馆，雇主给她提供覆盖配偶和未满23岁子女的医疗保险。我们从与保险公司订有合同的医生名单中，选择一位家庭大夫和一位家庭牙医，每年定期作全身和口腔检查，生了病也首先找他们，他们处理不了，就签字转大医院或别的专科医生。每次看病，只需花5美元挂号费，其他只要是符合保险公司规定的检查和治疗项目，都不必自掏腰包。我身上随时揣着一张医疗保险卡，发了病出了事，到任何一家诊所和医院看急诊，他们都可以根据我这张卡上的号码，找到我的保险公司来付帐。

　　此外，加强我心中安定感的还有两重保障：当我年满65岁时，会得到联邦政府提供的“老年医保”；如果不幸遇到变故，妻子丢了饭碗也就丢了我们全家的医疗保险，收入直落社会底层，那时，我可以申请“贫困医保”。

　　美国4000万人没有医疗保险

　　美国这套医疗保健体系并非无懈可击，饱受诟病的，就是它不像德国、加拿大那样覆盖全民——没有医疗保险的竟有4，600万人，这差不多接近美国人口的20%了！

　　我过去想当然地认为，这4，600万人一定是美国社会结构金字塔中的那些赤贫者。其实不然，真要是收入低于各州政府规定的贫困标准线的人，反而有资格享受“贫困医保”和其他救济了。据美国非政府组织“全民医疗保健行动网”负责人琳达·沃林对“美国之音”记者所说，“贫困医保”保了社会最底层的穷人，而没有医疗保险的人多是“Working　Poor”，就是说，他们有工作但工资低，收入高出了可以享受“贫困医保”的标准线，却又无力负担医疗保险费。另外还有一部分人，有不算低的收入，却认为医疗保险过于昂贵，不愿花钱购买。

　　付不起医疗费用的人总是有的，就得政府出面为他们买单了。美国朝野都反对政府管事太多、花钱太多，但是一般认为设医疗救助资金还是政府该管的事、该花的钱。美国有公共医院、公共健康中心(Public　Health　Center)，主要收治没有参加医保的低收入病人，门诊全部免费，只有药费自理。各地的所谓“穷人医院”，每年可向政府按一定比例“报销”，这个比例，可以保证医院在救治穷人时不至于赔老本。

　　穷人医院质量无法恭维

　　要想马儿不吃草，就别指望马儿好，穷人医院的医疗质量和服务水平是没法恭维的。多年前，妻子刚来美国求学时，有一次牙疼，同学指点她去“康卫医院”(Conway)，说那儿收费十分低廉，但提醒她说：如果够不上急诊的话，预约的时间会“极其漫长”。她去预约，给她定在下个月。开始她还纳闷呢：这似乎并不算“极其漫长”啊？再一细看预约单上时间，原来是第二年的下个月！

　　政府给付不起医疗费用的人买单，但政府的钱来自税收，所以更准确的说法，应该说是纳税人买单。这正是美国医疗费用昂贵的重要原因之一(另一个原因是医疗赔偿费惊人)。

　　2003年美国医疗费用达1.7万亿美元，占GDP的15.3%，美国每人每年平均医疗费用高达5267美元，比起其他发达国家平均的2193美元，翻了一番又拐了个弯——纳税人普遍在为穷人，甚至大量来自外国的穷人(包括非法移民)分摊费用。美国纳税人怎么可能不怨声载道呢！

　　政府不得不硬着头皮在来自两边的交相指责中蹒跚行走：一边是抨击医疗保险计划没有覆盖全民，另一边是纳税人抗议为穷人医疗费用买单太多。政府也想改革医疗保险体系，但是改革举措一再惨遭滑铁庐。克林顿入主白宫期间最大的失败之一，就是由第一夫人主持制定的医疗保健改革计划胎死腹中。

　　话说回来，美国的医疗工作者是幸运的——虽然政府为“两害取其轻”为难，可他们就免除了为难：“救人”不必“舍己”，遇到紧急情况，可以理所当然地将救死扶伤放在先于一切的位置。制度保障远比医德自律要可靠得多。

　　资　　料

　　希波克拉底誓言

　　医神阿波罗、埃斯克雷彼斯及天地诸神作证，我——希波克拉底发誓：

　　我愿以自身判断力所及，遵守这一誓约。凡教给我医术的人，我应像尊敬自己的父母一样，尊敬他。作为终身尊重的对象及朋友，授给我医术的恩师一旦发生危急情况，我一定接济他。

　　……

　　我愿在我的判断力所及的范围内，尽我的能力，遵守为病人谋利益的道德原则，并杜绝一切堕落及害人的行为。我不得将有害的药品给予他人，也不指导他人服用有害药品，更不答应他人使用有害药物的请求。

　　……

　　无论到了什么地方，也无论需诊治的病人是男是女、是自由民还是奴婢，对他们我一视同仁，为他们谋幸福是我惟一的目的。我要检点自己的行为举止，不做各种害人的劣行，尤其不做诱奸女病人或病人眷属的缺德事。在治病过程中，凡我所见所闻，不论与行医业务有否直接关系，凡我认为要保密的事项坚决不予泄漏。

　　我遵守以上誓言，目的在于让医神阿波罗、埃斯克雷彼斯及天地诸神赐给我生命与医术上的无上光荣；一旦我违背了自己的誓言，请求天地诸神给我最严厉的惩罚！

　　希波克拉底(Hippocrates，约公元前460-前377)：古希腊医生，被誉为医学之父。