医改十年 为什么近半百姓看不起病？

Martin

　　近日，卫生部发布的第三次国家卫生服务调查分析报告显示，过去5年，老百姓年均收入水平增长远远小于年医疗支出增长，医药支出已成为我国居民的第三大消费，因为经济原因，48.9%的老百姓看不起病。1994年开始的医疗制度改革至今已有十年，人民收入增长了，生活水平提高了，为什么近半老百姓看不起病？本文从多个角度分析了造成这种局面的原因。

“公医”不公　　体制之痛值得反省

　　医疗体系生了病。人均ＧＤＰ达到１０００美元的今天，农村还有近一半的农民看不起病，城市居民生病后自我医疗的占４７％。按理，人们的经济生活水平提高了，作为公益事业的医疗卫生，居民生病了去医院消费应该不是很困难的事，但越来越多人反而看不起病。充分说明现在的医疗体系已经“生病”了，最起码这种医疗体系已经不适应时代的发展。如果医疗体系的“病”还不及时治疗，不仅关系到广大人民群众保健问题，而且也不利于社会和谐发展，要全面实现建设小康社会又从何谈起。

　“公医”不公，扭曲的体制是祸根。从医院体制上看，以事业单位名义出现的公立医院是医疗服务的绝对主体，具有垄断性的市场地位，照理，既然医院是国家兴办的公益性机构，其费用主要由国家投入，并以低廉乃至免费价格普遍服务于公众，就应是其基本的经营格局。但现实又是，政府既对公立医院投入严重不足，也无力完全负担其经费，为弥补这种差距，容许医院“以药补医”、提高服务价格就成了政府的一般做法。在这种用政策换投入的管理背景下，加之公立医院的垄断地位，受逐利冲动驱使，公立医院医疗费用疯长、“公医”不公便成为一种必然。这样，一方面公立医院仍然还打着“事业”、“公益”的旗号，享受各种税费优惠，而一方面却实质上已是企业化经营，追求利润最大化成为其主要功能。显然，这种扭曲的医院体制正是今天居民“有病自己医”的祸根。

　　反省医疗体制之痛，加速改革。近年来关于医疗体制改革的话题没少议论，相应的举措也时有尝试，但毋庸讳言的是，现行不合理的医疗体制格局远未因此而有根本触动。当然，慎重对待改革没什么不好，但现在的问题是，老百姓在这种医疗改革的迟滞中正感受着越来越严重的“病痛”：“36％的居民生病后不去医院就诊，而是“有病自己医”，且这一比例逐年增加；农村由1998年的23％增加到31％、城市由44％增加到47％；无疑，面对这种的医疗困局，反省医疗体制之痛，加速推进有关改革进程，为广大民众的健康福祉真正负起责任来，值得有关部门深思。

　　编辑说话：始于上个世纪后期的医疗卫生体制改革一个重要的目标是“减轻政府及企业负担”，这种改革思路为何造成了如今的医疗困局，有关部门值得好好总结。

医疗市场化　低收入群体看病谁来买单？

　　消费者缺位，医药市场竞争是怪胎。按市场规律，竞争一般可以促使商品价格趋于合理，让消费者得到更多实惠。但在生产厂家众多、竞争态势已经充分形成的医药市场，这个规律却似乎被颠倒了，竞争越激烈，给出的回扣就越高；回扣越高，药品价格就愈加不合理。

　　其实，在这种所谓的“竞争”中，真正的消费者是缺位的，而且只有真正的消费者一方被“无知之幕”遮蔽了真相。在这种情况下，药商和医院之间的博弈只需基于己方利益而无须考虑患者，于是在回扣的“润滑”下，双方便成了“同谋者”。而不同药商之间的竞争，只会使此种“同谋”发生、再发生。不难看出，在这个三角或多角关系中，或许药商也会“各擅胜局三五天”，但医院是永远的胜者，而患者一方的经济利益却永远都只能任人宰割。此，是当前不合理的药品交易模式，让医药市场“赶跑”了市场规律而衍变成一个怪胎。

　　医疗完全市场化是不负责任。在任何社会，市场经济不能垄断一个国家资源配置，在一些特殊产品特别是公共产品的配置方面，政府必须承担主要责任。正因为如此，在发达的市场经济国家，社会保健这种公共产品也是由政府提供的。某些地方政府部门没有看到现代社会资源配置的双重性，试图在一夜之间将所有社会资源配置的责任都推给市场，这是一种极端不负责任的行为。

　　政府之所以能够进行资源配置，在政治上源于公民的共同委托，在经济上源于法律赋予的征税权。所以，政府直接向公民提供医疗服务等基本社会保障，不是政府的恩赐，而是政府的信托责任。如果政府部门将自己的责任转嫁给市场主体，或者抛弃自己的责任，这是说不过去的。

　　编辑说话：医疗是人的一种基本需要，这种需要不是患者能说了算的，再没有钱的人生了病也得治疗。在医疗问题上搞“市场化”，需要周全的考虑与谨慎的实施，否则很容易失去公平性，让低收入看不起病。

医疗腐败　还要侵吞多少患者血汗？

　　幕后交易导致药价虚高。当下许多或明或暗的流行在医疗领域的怪现象：在医药的起点，药品的虚高定价到了离谱的程度，在药品交易会上，大部分参与交易的药品都能以“20扣率”(即以政府部门定价为基准打两折)左右的价格进货；医药代表以高额回扣，请吃请玩等方式一路买通院长、药房主管、科室主任，使高价药打进医院；“药品穴头”和医院、药品监督管理部门、卫生主管部门都有特殊的关系，可以打通各种“关节”。药商赚得钵满盆溢，医药代表成了令人羡慕的职业，医生靠回扣富起来了，医院的设备越来越先进，可老百姓却越来越看不起病了。

　　黑心“院中院”谋取暴利。所谓“院中院”是指那些在大医院内又衍生出来的“小医院”，这些“院中院”一般为独立会诊、独立收费、独立核算，是挂着大医院的牌子，在干着自己的“业务”，这种“院中院”多为“黑心院”，他们的医疗水平低下，收费却很没谱，已成为医疗腐败的另一种罪源。大凡“院中院”多是得到了大医院的默许，从事着“挂羊头卖狗肉”的营生，他们利用大医院的牌子和影响力，从事着所谓的“特色门诊”活动，本来几元钱甚至十几元钱就能治好的病，非要开上成百上千的药，甚至，“院中院”已成为大医院倒卖病人和开虚价药的集中地。可以说，“院中院”已成为公立医院医疗腐败的另一“特色”。

　　医生收红包成了惯例。在医疗腐败现象中，医生收取患者的“红包”已经成为见怪不怪的事情了。病人向医生“奉献”红包则成了惯例。患者的普遍心态是：我不送红包心里不踏实，因为别人都送。而且多大的手术送多大的红包，已经是约定俗成的“秘密”了。收取红包等行为败坏了卫生行业的良好形象，阻碍了卫生改革与发展。应尽快纠正损害群众利益的突出问题，研究探索治本之策，逐步建立纠风工作长效机制。

　　收入与绩效挂钩，医生胡乱开药。有些医院给各科室的医生下达处方额，然后把处方收入与个人收入直接挂钩，让许多的医生不得不尽最大能力给病人多开些药。这样一来，治个小感冒花上几百上千元就成了不奇怪的奇怪现象了。说不奇怪，是见多而不怪。只是，这样直接导致了市民怕看病、不敢看病、看不起病的现象发生。

　　编辑说话：蔓延在医疗领域的各色各样的腐败早为人们所痛恨，然而几经医患双方的博弈，人们只能对这种腐败忍气吞声，竟至“不送红包不正常”的境地。老百姓看不起病，医疗腐败难辞其咎。

医疗保障　何时才能阳光普照？

　　外来工，被医疗遗忘的群落。一些地方制定的低保及起码的医疗救助政策，也必定会首先验证常住本地的“绿卡”。由于固有的思维定势或财力所限，当地医疗保障部门不敢说出“只要他居住在……”这样响当当的话来。其实，都是在阳光下劳作，都是为社会主义建设付出，在祖国大地上挥汗如雨，理应让党和政府关怀的阳光全面普照到这些弱势群体身上。

　　把外来工看作“医疗皮球”踢来踢去的作法，无疑会进一步加重整个社会的医疗“病情”。其实，每一个住在城市高楼下的病人，不管他来自何方，他都是你的病人。我们除了进一步遏制医疗医药费虚高的不正常态势外，应尽快像深圳这样，建立一套解决弱势群体就医难的救助体制。

　　保障面过窄　医疗公正刻不容缓。按照现行的医疗保障制度，一方面是保障面过窄，拥有完全医疗保障的不过是政府、事业单位和国有企业、部分集体企业的人员，只覆盖我国人口的10％，另外高达50％以上的城市人口、80％以上的农村人口无任何医疗保障；据卫生部统计，我国医疗卫生资源80％集中在城市，农民人均卫生费只有12元，仅为城市的28％；另据世界卫生组织2000年对191个国家和地区的医疗卫生保障公平性进行的评价，中国位列倒数第4位，为最不公平国家之一。（据中央党校出版社《当代中国科学发展观》）

　　显然，为社会成员提供基本的医疗保障是现代社会健康运行的基本条件，也是社会文明程度的重要体现，因此，彻底改革现行明显缺乏公正性的医疗体制，使广大公众免于“有病自己医”的尴尬、无奈，刻不容缓。

　　编辑说话：改革应该让社会上的大多数人受益。1994年开始的医疗制度改革实际上是非常片面和狭窄的，仅仅是针对了城镇职工，而把广大城镇无业人员和农村居民排除在外。这种误区造成了今天许多老百姓看不起病的尴尬局面。