亲身经历：都是医保 为何个人花费差别大

Martin

　　编者按：同一病房的两位病人，都是医保的受益者，但是两人的个人花费却迥然不同。这究竟有何奥妙呢？社会医疗保险，其医疗赔付到底能有多少？在有医保的基础上，还需要买怎样的商业保险进行补充？以及买商业保险时应注意那些条款等等，相信这是大多数读者想弄明白却又一直都搞不清楚的问题。关于医疗保险的文章本刊已在此前已多次报道，但只是停留在专家指点的层面上，而缺乏实际操作的现身说法，此次本刊特约记者深入医院，采写了这篇文章，本刊编辑没有做任何的修改，原汁原味的奉献给读者，希望本文中两位病友的亲身经历能帮助您彻底了解医保，近而保障自身的合法权益。

　　文/特约记者 刘群珍

　　2006年6月，广州市培正中学的高级教师陈鑫(化名)在星期天外出购物时，一不小心从自家的楼梯上摔了下来。经医生诊断，陈鑫的腿部由于受到猛烈的撞击，引致股骨骨折，需立即办理住院治疗。虽然陈鑫最近供了一套房子还要负担孩子的教育费，手头有点紧张，但想到学校已经帮他买了医疗保险，住了差不多大半个月的医院，他倒也没有太在意治疗中到底花了多少钱。但当账单摆在他面前的时候，他才傻了眼：两万块？ 除去医疗保险报销的九千多，陈鑫自己竟然还要掏一万多块。

　　回到病房陈鑫禁不住叹了一口气。“老兄，你在那叹什么气啊，说给我听听。”同病房的张明问了一句。陈鑫住院这几天和张明谈话颇为投缘，已经成了朋友。陈鑫向张明抱怨，“单位给我买了份社保，我还以为就可以万事大吉了。从没有想过自己要掏钱，而且一下就一万多，我现在每月还要供房，手头这么紧，真是太倒霉了。但又不知道我为什么要付这么多钱。”

　　张明说，“我在单位做人事，对医保很了解，我帮你看看你住院消费的单子吧。”陈鑫的住院单子上显示：陈鑫共住院20天，每天病房费用为100元/天，病房费共需2000元，手术费用7000元，住院期间医疗费用为11000元，总共花了20000元。

　　张明仔细看完单子，不解地问陈鑫：“既然你只有医保，为什么还用了这么多进口药？”陈鑫反问道：“这有什么区别吗？” 张明解释说，“这区别可大着呢。你要明白，医保是不报销进口药的。你再看看，你用的这些什么骨肽注射液啊，V佳林针啊，凯舒特呀，一听名字就知道是进口药啦，这些药都是自费药，在医保那里是不能报销的。而光这些药你就需要自掏腰包6000元。”

　　陈鑫大吃一惊：“以后绝对不能再用进口药了，价钱这么高，还没得报销。你再帮看看，我自己支付的还有那些？”

　　张明说：“我们现在住的这家医院是三甲医院，广州市目前的一、二、三甲医院的医保起付线分别是500、1000、2000元，所以我们的医保起付线是2000元。所谓起付线，就是不管你住院用了多少钱，只有起付线以上的部分社保才给予赔付，起付线以内的就必须自己掏，所以你要自掏2000元。”。

　　陈鑫算了下，发现这数字还是不对，问张明：“经你这么一说，我自己要支付的应该只有6000＋2000＝8000，可我实际要交的是一万多啊。”张明听了有些哭笑不得了，“你虽然参加了医保，但医保只负担费用的80%，剩下的20%应由个人承担啊。这个算法应该是这样，医保应支付的是(20000—2000—6000)*80%＝9600元，而老陈你还要自掏腰包付20000-9600＝10400元。”

　　陈鑫点了点头说：“我明白了，不过医生说，我过段时间后还要回医院来复诊，就不知道这复诊费医保怎么算？”张明说：“医保是不包括复诊费的，你复诊时的花费可不能像住院时那样大手大脚了。”陈鑫感慨道，“幸亏你提醒啊，要不我又不知要浪费多少钱了。这医保还有什么要注意的，你再跟我说说吧。”

　　张明说，“一般来说，医疗保险分两部份，一部份为统筹基金，另外一部份为个人账户资金。个人账户的金额是用于普通的医疗门急诊，一旦个人账户的资金用完，个人就需要自掏腰包付钱。而社会统筹基金则主要支付部份的住院费用，统筹基金还设有起付线、共付段、封顶线、重大疾病医疗补助等项目。基本医疗保险用药范围按《药品目录》进行管理，其中，参保人员使用西药或中成药发生的费用，超出《药品目录》范围外的，基本医疗保险基金不予支付。所以，你在医生开药时，最好先弄明白，那些用药是非医保用药需要自己掏腰包。”

　　陈鑫听后，颇有感触：“我现在算是明白了。不过你伤得比我厉害，这费用肯定不便宜，自己一定没少掏钱吧？”

　　“我这是车祸，伤得比较重，更倒霉的是，事故责任全在我，所有费用都要自己支付，共花了3万多。不过幸运的是，我自己只需支付几百元而已。”张明慢悠悠地说。

　　陈鑫大惑不解了：“大家都是医保，你的花费比我还多，可为什么你只付几百，我却要付一万多？”张明笑着说，“我也是有付出的啊，因为我还买了商业保险。”

　　陈鑫恳切的问道：“经过这次的事，我也想买些商业保险了，但不知道这商业保险都有什么讲究，我可不想再像以前对医保那样，稀里糊涂了。”张明耐心地解释说，“正如我刚才所说那样，医保还有一些不足，为了弥补医保的不足，个人再购买多一份商业保险也是很有必要的。不过，购买商业保险也是有窍门的，如果选择的商业保险计划切合自己的需要，那么遇到像你这次的事故，都可以将大部份的风险转嫁到保险公司，安心养病，不用担心医疗费用问题了。不过选择购买商业保险的时候，要注意一些问题：

　　首先，像我们这样有医疗保险的人来说，要注意该商业保险是否在社保范围内赔付，这样才能够做到有效地补充社保中医保的不足。因为，普通人住一次医院，医保大概可以报销四到六成，而自费药有可能会占到相当高的比例。所以如果看到保险合同的保险责任或释义(注释)的栏位看到“医生处方须符合广州市或当地政府公费医疗、劳保医疗人员药品报销范围的规定……”类似的字眼就是指该商业保险也是受社保用药限制的。相反，如果合同条款没有提及在“基本医疗保险管理规定”这一赔付范围的，则说明该合同的医疗赔偿涉及社保范围外的赔偿，对我们来说，应该可以优先考虑。

　　不过，选择商业保险计划的时候要根据自己的经济情况而定。一般来说，一年所缴的保费最好不要超过自己的年收入的一到两成。你现在还在供房子和供孩子读书，负担比较重，应该适当调低一点保费，以免自己的经济紧张。买保险的保费太高，会影响自己的生活质量；但相反，太少，又可能保障不足。

　　当然，还要解读一些重大疾病保险、津贴型医疗保险等各类医疗保险各类医疗保险条款的实际意思。例如，“免赔额”100元，实际上就是指保险公司在发生保险事故所发生的医疗费用中只赔付100元以上的费用。同样“免赔天数”也是指保险公司只赔所指定天数以上的费用等等。

　　当你在买保险的时候，一定要紧记：医保非万能，但在选择商业保险也要多留个小心眼。