新保险法对寿险公司影响

Martin

　　10月1日开始，修订后的《保险法》将正式实施。历经三次审议通过的新版《保险法》共8章187条，较现行《保险法》的158条增加了许多新的内容。与旧版相比，新保险法的一大变化就是在规则完善和制度设计上更加注重对广大投保人、被保险人和受益人利益的保护。针对新保险法变化对公司的影响笔者进行专题调研，并提出建议使公司能够在现有条件下努力提升管理服务水平，在即将到来重大保险法律环境重大变化的条件下，积极应对变压力为挑战，得到更好发展。

　　一、新保险法针对寿险经营几个重大变化

　　1、新增不可抗辩规则

　　新保险法增加了不可抗辩规则，规定保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。同时，为防止保险公司滥用合同解除权，规定自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　解读：此规则对于长期人寿保险合同下的被保险人意义重大，可有效保护其权益。举个例子，如果一个癌症客户投保健康险，保险公司经过调查，了解其患病情况，应该不予承保，如果有些保险公司违规承保，但出险后却以投保人有病为由拒绝理赔。根据新《保险法》，保险合同成立满2年后，保险公司不得再以该投保人未履行如实告知义务为由解除合同，这既是对投保人的呵护，也将对规范保险市场经营产生积极影响。

　　2、理赔资料一次性通知对方，达成协议10天内赔付

　　新保险法规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人提出索赔时，保险公司如果认为需补交有关证明和资料，应当及时一次性通知对方；材料齐全后，保险公司应当及时作出核定，情形复杂的，应当在30天内作出核定，并将核定结果书面通知对方；对属于保险责任的，保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。

　　解读： “投保容易理赔难”是客户集中反映的问题。新保险法在这方面的明确规范，大大保护了投保人的权益。在新保险法实施后，保险公司必须一次性告知投保人需要哪些材料。

　　3、核保期内也要赔付

　　新保险法对保险合同成立时间与效力问题作了明确规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。”“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”

　　解读：办理保险的程序一般是，保险公司口头告知投保人保险相关事宜，双方协商一致后，投保人填写投保单并签字，保险公司接到投保单后进行核保，核保通过后签发正式保单。事实上，许多保险事故是在已经签了投保单，而正式保单尚未签发时发生的，保险公司通常按行业惯例予以赔偿，但也有保险公司以合同未成立为由拒赔，以至于经常发生理赔纠纷。新保险法通过可附条件或附期限的形式进一步明确下来，保护了投保人利益。

　　4、规范合同“格式条款”

　　新保险法要求保险人对合同应当履行全部说明义务，向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人对保险合同中免除其责任的条款应做出提示。

　　解读：要求保险人向投保人提供投保单时应附格式条款，是为了让投保人在投保之前，就对保险合同的内容有一个全面了解，以便作出是否投保的决定，而不是在投保以后才看到保险合同的内容。”

　　5、特殊情况也能获赔

　　针对死亡事件发生的情况，新版保险法突出强调了要保护被保险人的利益。例如，在受益人故意造成被保险人死亡伤残或者疾病时，实施非法行为的受益人丧失受益权，但保险人不因此免除保险责任，被保险人的利益仍然受到保护。此外，受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先，被保险人死亡在后。

　　解读：原来的保险法规定，如果受益人故意杀害被保险人，保险人不承担给付保险金责任，这对于无辜的被保险人明显不公平。所以新保险法修改了这方面的规定。原保险法没有规定被保险人与受益人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序时如何处理，新保险法弥补了这部分的立法空白。

　　二、结合中支经营现状分析目前存在差距

　　1、对整个行业最大影响---不可抗辩条款规则的推出

　　整个新保险法出发点是更加注重对投保人、被保险人和受益人利益的保护，这个是毋庸置疑的，有利于改变保险业形象，特别是改变销售误导、投保容易理赔难服务质量问题是比较有利的。但是对行业影响最大的应该是不可抗辩条款的推出。特别是自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。这会带来恶意投保等发案增加的倾向。

　　从日照中支目前现状来看，超过2年拒赔案例较少，09年1-3月寿险长险赔付23件，其中2年以上拒赔2件，共计10万。均属于带病投保拒赔案例。

　　但是新法的推出，预计会使这方面案例大大增加，而且估计大额健康险赔付的比例会大幅提升。必须要在核保环节加大投入，乃至进一步提升体检的比率。

　　目前管理规定：投保健康险〉45周岁，100%体检；其他险〉55周岁，100%体检。除此之外投保人进行2%-5%抽检，具体抽检要求由总公司统一做出；目前中支有关体检指标良好，在全省体检阳性率76%排名靠前。体检率是控制恶意投保，减少投保逆选择的一个关键指标，但是这个对于保单成本与承保效率有很大影响，需要进一步测算。

　　2、新保险法是对公司理赔服务的一个挑战

　　在此次修订中，“及时一次性通知”被保险人索赔需补充提供的材料、收到被保险人索赔请求后“在三十日内作出核定”、拒赔时说明理由等服务承诺都被明确写入法律条文中。中支理赔服务一直坚持“催赔服务、拖赔投诉”工作措施，理赔时效和客户满意度较高，一季度10日结案率达到91.2%，在全省位居前列，但是新保险法执行后，由原先60日内做出决定，变为30日内做出决定；并且10日结案率要求达到100%。这对于我们目前理赔服务来讲是一个较大的挑战。（见下表）

　　从上表可以看出，目前中支现有条件来看，10日结案率达到91.21%，还有8.8%未能达到，这个让我们看到差距，但是相信通过内部管理服务水平的提升，改进理赔流程，进一步提升十日结案率，乃至达成100%目标也是完全可以实现的。

　　3、提高出单时效减少核保环节的争议

　　新保险法对保险合同成立时间与效力问题作了明确规定，主要是因为许多保险事故是在已经签了投保单，而正式保单尚未签发时发生的，有保险公司以合同未成立为由拒赔，以至于经常发生理赔纠纷，对这个问题目前泰康在投保单中设有临时保障声明，也就是说在收到保费到正式签发保单这个期间发生保险事故，将承担身故保险金额20万以内的给付，因此这个还是有效的保护了客户的利益，同时和新保险法的要求也是一致的，至于新法执行后给付标准相信行业内会有统一标准，我们按照执行也就可以了。

　　但不管怎么说对于出单时效还是有要求的，目前平均签单时效为1.78天，远低于全省2.18天水平。但是送达书回执回销时效较慢为8.82天，比全省7.41天要高，这是我们提升服务水平，提高客户满意度的一个努力方向。

　　4、其他方面问题

　　新保险法还就规范合同“格式条款”以及特殊情况理赔做出规定，这个是体现保护客户合法权益，作为保险公司来讲是完全支持的。

　　综上所述：这次新保险法的修订，是国家坚持以科学发展观为指导，对保险市场的一些基本制度和原《保险法》的重要章节、条文作了较大的调整和补充，体现了国家大力发展保险市场的战略决策。作为保险公司而言，加强和改进保险服务，切实保护被保险人利益。一是按照新修订的《保险法》的要求，对本单位学习宣传新修订的《保险法》工作的指导，就《保险法》的主要修改内容和实施意义做好培训工作。加强资源整合，利用多种渠道和方式，积极扩大新修订的《保险法》的影响。二是进一步规范理赔程序，提高理赔效率。严格遵守新修订的《保险法》，依法诚信经营，杜绝欺诈误导、恶性竞争等不良行为，树立良好的行业信誉和社会形象。以实施新修订的《保险法》为契机，促进公司业务又好又快发展。