医疗险理赔学会“据理力争”

Martin

　　健康医疗险的理赔纠纷在我们身边很常见。什么样的纠纷情况下，我们可以合理地利用规则，或者“讨巧”地变通一些说法，让保险公司顺顺利利给付我们保险金呢？

　　花钱买保险，当然是希望将来若不幸发生事故时，理赔金可以派上用场。但是保险的理赔争议不断，尤其是医疗险，并不是有保就有赔，不免让民众担忧，缴了保费却无法获得保障。

　　其实，只要建立基础知识，搞懂常见的理赔争议，就能够据理力争，不被保险公司“唬住”。以下介绍几个常见的医疗险争议与争取理赔金的技巧。

　　争议1：住院津贴理赔日额少1天

　　【典型案例1】 阿潘因为车祸住院，第3天才出院休养，在申请日额型住院津贴医疗保险的理赔后，发现保险公司只理赔了2天，而且该款产品并没有“免赔日”，应该是住几天给付今天津贴的。但保险公司方面的说法是阿潘只住院2个晚上，因此只理赔2天的日额津贴。

　　保险公司理赔人员表示，如果是投保实支实付报销型的医疗费用险，保险公司依照医疗机构发票上的金额、明细项目等来理赔，就不会出现上述争议，但每日津贴型的住院补贴医疗险便常常容易出现上述争议。

　　因为，保险公司的理赔依据是从病历卡、出院小结等材料上医生所撰写的住院天数来给付的，而阿潘的情况是第1、2天住院，第3天白天出院，若医生诊断书上写2天，就只能理赔2天的日额津贴。像这样的情况，在医生写相关材料时，我们可以很讨巧地跟医生商量，最好能把住院天数直接写成3个白天，或是索性标注从8月12日住院到8月14日，这样一来，保险公司就会理赔3天的补贴金给投保者。

　　争议2：既有病史被列为理赔除外责任

　　【典型案例2】 阿康有胃溃疡，因此在投保时，被保险公司要求加费承保，保险合同上还把胃溃疡与可能并发之疾病均列为除外责任，阿康觉得很不公平，保险公司多收了他三成保费，除外责任还一堆，那不如不保。

　　当我们在投保时，都会被要求填写“被保险人告知事项”，其中包括一大张的“健康告知书”，内容是在过去几年的不同时间内，是否曾因为某些疾病而就医。如果投保时勾选了其中某一个或几个选项，保险公司在核保过程中便会调阅相关病例，依照病情严重与否来决定是否按照标准体正常承保，还是要额外加费或做除外责任的处理。

　　保险公司方面表示，阿康的情况很常见，既有病史被列为理赔除外责任也是很正常的一个承保结果，并非不公平待遇，投保人更不要因此放弃投保的机会。

　　但作为投保一方来说，也不是从此就无翻身机会。只要在投保后的2年内，胃溃疡都未复发，阿康便可以主动到保险公司也认可的医院做体检，由医生判断其胃部是否已经恢复健康，并开具诊断说明书。阿康只要拿这份诊断说明，并填写投保契约变更申请书，便可以向保险公司要求把胃溃疡与可能并发症的除外责任删除，实现身体完全部位的承保。

　　但在此也额外做个小提醒说，投保人在为了上述“反转”目的前往医疗单位做健康检查时，最好先只针对“特殊器官或疾病”做体检，例如阿康只做胃部与消化系统的健康检查即可，以免到时候做了全套的身体检查，发现消化系统已经没问题了，反而泌尿系统出现状况等，到时候有可能“翻案不成”，反而又多了其它除外责任。不妨等到翻案成功后，再做全身检查，对投保一方更为有利些。

　　争议3：先天疾病不理赔

　　【典型案例3】  阿珠在孩子一出生后就帮他投保，孩子在3岁时因为疝气而住院开刀，阿珠向保险公司申请理赔时，保险公司却因“病属于先天性疾病，不在理赔范围中”，拒绝理赔。

　　如果是先天疾病，在健康医疗险中，自然属于保险公司的“免除责任”，但其实也要看具体的情况。

　　比如，此案例中，“疝气”虽然属于人们常识中的先天疾病，但阿珠的小孩的确是到了3岁时，才发现有疝气，而此前在出生后特别是在投保之际，并不知道孩子有此情形。所以，阿珠为孩子投保时也不存在“未如实告知”之故意过错。

　　为了说明自己的“清白”，阿珠可以向医院申请调阅小孩出生时的健康检查表等相关证据，说明孩子出生时并未检查出与先天疾病相关症状，阿珠也非恶意隐瞒小孩病情，向保险公司申诉，或向保险同业公会人民调解委员会等相关机构申请调解，这样便能提高理赔的成功率。

　　争议4：自力和外力造成意外伤害有不同

　　【典型案例4】 阿亮习惯边走路边听MP3，有一天为了闪躲疾行而过的机车，不小心跌倒而扭伤脚踝。他跟保险公司申请意外医疗险的保险金给付时，却被拒绝，感到很不服气。

　　保险公司理赔人员表示，保险中的“意外”与我们日常生活中所指的意外是有区别的。在日常生活中，我们通常认为意料之外的事情都可以被称为意外，带有比较强的主观性。但意外险的理赔定义相当明确而且严格，意外事故是指“非本意的、外来的、突发的危害事件”，这三个条件缺一不可，而意外医疗险是在意外故事发生之后衍生的，必须是由意外事故导致的医疗费用的发生，因此也必须只能是外来、突发、非细菌感染而导致的意外引起的医疗行为，才可申请意外医疗保险金的理赔。

　　阿亮之所以被拒，原因就是医生给的诊断说明书上的措辞，他这次事故，被医生写成“扭伤”而非“挫扭伤”或“挫伤”。以阿亮的情况来看，应该可以获得理赔。但有些保险公司的理赔会比较严格，在这些保险公司的认定中，可以将阿亮的这次扭伤说明为“属于自力所造成的”，而非外力，例如走路扭到或是闪到腰，可以被推定位并不符合意外险“外来”的理赔条件。

　　因此，下次碰到类似状况时，不管是否真的是外力所造成，我们都要留心一下，诊断说明书上最好能有“挫扭伤”的字眼，或者让医生写明是“因为躲避汽车、他人的碰撞而扭伤”等详细词语，就更容易符合意外医疗险的理赔条件。

　　争议5：新型治疗法是否算“手术”

　　【典型案例5】 阿清前一阵子做了胆囊切除手术，由于现在医学发达，因此只要做内窥镜清除处理，并不需要真的开刀。不过，保险公司却不愿理赔手术津贴，原因便是阿清“并未实际开刀手术治疗”。

　　目前，除了内窥镜治疗外，激光治疗算不算手术，也是常见的争议。以视网膜剥离为例，传统疗法采需开刀的冷冻疗法、汞膜疗法，患者术后也须住院几天，因此可以申请“住院费用报销与住院日额津贴”两项给付。但在医疗技术的进步下，视网膜剥离的最新疗法可以不必动刀，改用激光进行治疗，且患者当天就可出院。

　　如此一来，内窥镜或是激光治疗是否算“手术”，可否申请理赔？保险公司之间彼此见解也不一。有的保险公司，认为一定要动刀、要流血才叫手术；有的保险公司弹性较大，认为只要保户申请理赔的频率不高，也有治疗之实，便可比照手术赔偿金给予理赔。

　　对于投保人而言，想要提高理赔的胜算，关键也还是在于病历卡“诊断说明书”上的写法。消费者最好事前告知医师，将来可能有申请医疗保险金给付的需要，请医师在诊断说明书上的描述字眼尽量详细些，例如将“内窥镜切除胆囊”，详细描述成“以内窥镜处理手术做胆囊切除”，只要在诊断说明书上有写有“手术”字眼，保险公司便不容易跟你“咬文嚼字”，在手术费用补偿金这一块上刁难你。

　　另一方面，这样的案例也提醒各位投保者，在投保医疗险时，最好不要选择给付项目分类太过细化的产品，比如什么分为“手术费用补偿金、床位费用补偿金、医疗器械和药品补偿金”等多项给付的，而最好能直接选择给付项目比较笼统的产品，比如只写了“住院费用保险金”这一项，或者只是区别了“普通住院费用保险金”和“重大器官移植费用保险金”这两项的，保险金给付项目标注越笼统，越有利于投保人的报销申请，反之则容易被“抠”在字眼上降低理赔成功率。

　　小贴士：保险理赔有争议找谁？

　　如果有理赔争议，可以向哪些机关申诉呢？哪些人可以做我们消费者和保险公司之间的“老娘舅”呢？

　　通常，我们首先可以与保险公司理赔和客户服务部门申诉，要求对方提供详细的拒赔理由，或是给出纠纷解决方案。如果不服，可以向当地的保险同业公会投诉。比如在上海地区，保险同业公会下面有一个“人民调解委员会”，专门调解投保人和保险公司之间的保险合同及理赔纠纷。当然，也可以直接以电话、电子邮件、信件等方式，向当地保监部门投诉。

　　当然，向本刊在内的公共媒体进行投诉，也是一种行之有效的方式。