康峥：保险理赔到底难不难？

Martin

　　时间：11月22日（周四）10：30—11：30

　　嘉宾：康峥

　　主题：理赔到底难不难？

　　嘉宾简介：8年医疗工作经历，金融硕士，1996年加盟新华保险，历任体检主管，主任核赔人至今


　　沙龙实录：

　　和讯网：和讯网友大家上午好！欢迎大家光临和讯理财沙龙，人们在买保险的时候最担心的是理赔问题，投保容易、理赔难的阴影始终笼罩在投资者的心中，同时保险理赔也是保险公司与消费者最容易产生纠纷的地方，我们发现产生纠纷的原因多半是保险公司和投保人在进行保险交易过程中缺乏有效的信息沟通。今天我们就为大家请到了新华人寿北京分公司主任核赔人康峥女士跟我们一起聊一聊保险公司理赔的话题。欢迎康女士！

　　康峥：大家好！

　　和讯网：保险理赔中会有很多的纠纷，您认为纠纷主要是由于哪些原因造成的？

　　康峥：保险理赔纠纷很多是客户在投保时，一些问题忽视在投保环节里，没有告诉保险公司，发生理赔之后产生的一些纠纷。

　　和讯网：您认为哪些情况最容易产生纠纷，为了避免这些纠纷，保险消费者在投保整个过程中应该注意什么问题？

　　康峥：一般常见的医疗保险、寿险是比较多的纠纷。客户在投保时，在投保告知书上没有如实高知或者忽略告知相关身体情况，没有告知的这些情况又会影响保险合同的成立。以至于发生理赔时，可能会跟保险公司的一些判断发生误解，导致最后客户对理赔的不理解，发生的一些纠纷。

　　我们建议客户在投保时，第一，要熟悉阅读保险条款，了解保险条款中的保险责任和除外责任的相关释义。其次，对投保书上如实告知内容要逐一阅读，逐一填写，把自己的身体情况如实高知保险公司，让保险公司根据实际情况做一个明确的评判。这对客户来讲也是有效保护自己的手段。

　　和讯网：您给广大投资者介绍一下，一般保险投保要走什么样的流程？

　　康峥：保险投保有两种方式，一种是客户主动的意愿，觉得我有这种意向，想买一份保险，给自己多一份保障。另外一种情况是通过我们营销人员介绍认知保险，也增加了抵御风险的方法。通过这种形式首先购买我们的保险，其次一旦发生保险理赔时，按照《保险法》相关规定，出现保险合同里规定的事故时，首先要通知保险公司，其次按照保险条款规定相关内容准备相关资料，把这些资料向保险公司进行提交，进行申请，保险公司接受客户申请以后，会进行相关的立案处理，最后作出合理的评判结果。

　　和讯网：意外险和健康险是我们经常和理赔打交道的险种。您认为意外险和健康险在理赔时应该需要准备哪些资料？投保人在医院就诊时应该保留哪些有效单据？

　　康峥：我们先说意外险，当客户出现意外事故时，一个要报案，另一个要准备相关事故证明材料。比如说我发生了什么事故，一定要先到相关部门报案，相关资料我们就可以提供。这是必备的事故证明材料。如果发生医疗费用处理，要提供相关的诊断证明、医疗费用明细、处方，相关检查检验报告，这涉及到意外医疗的情况。如果涉及到健康险种的情况。除了刚才说的诊断证明以外，还要提供相关的医生确诊依据。这是发生意外医疗、住院医疗、健康险种时应该准备的相关材料。

　　和讯网：每一个消费者在保险公司当中理赔过程中有一定的法律依据遵循的。在保险理赔方面，保监会或者相关的行业协会有什么样的相关文件，消费者可以根据这个文件做怎样的法律依靠？

　　康峥：从服务标准来讲，2005年7月份，中国保险行业协会给我们发布了一个中国保险业理赔服务标准的规范。其中规定了相关内容，比如说客户提交申请以后，他的材料在齐全，不需要调查的情况下在十日内结案，如果不能在十日内结案，一定要及时通知客户，把理赔的进展情况高知客户。《保险法》第26条也有相关的规定，客户在向保险公司提交赔偿给付的申请要求以后。如果保险公司在60日内不能够做判定时，保险公司应该按已有的证明资料做确定，先以最小的额度判定给付客户，待所有案件做确定性结论之后，把差额补给被保险人。

　　和讯网：在保险理赔的时间限定方面，一般消费者应该有什么样的分析依照。行业内是什么样的标准？如果投保人过了限定时间报案，还能不能进行理赔？理赔的话，会不会有折扣？

　　康峥：不会有任何折扣，如果客户没有报案，依然可以进行申请。但对于保险通知义务，《保险法》里做了相关规定，被保险人知道或者已经知道保险事故发生以后，应该有义务向保险公司进行通知。目的是指对被保险人有约束义务。另外，目的是要保证保险公司在接到客户申情之后进行有效勘察，避免证据的灭失。

　　和讯网：在您这么多年的从业经历来说，有这样的例子存在过，而给消费者造成这种损失吗？

　　康峥：还没有，一般还可以。有时候可能会复杂一点，因为《保险法》对客户申请时效有规定，有的客户遇到一般事故以后，要先行处理相关事宜，才到保险公司做报案，做申请，这可能是事发以后的半年或者一年。我们再去取相关资料时就会复杂一点。所以，希望客户在出现保险事故时先向保险公司报案，让保险公司先做先行的相关准备。

　　和讯网：保险过程中有免赔额的概念，这是什么概念？设置这个概念的目的是什么？哪些险种可以具有免赔额？

　　康峥：免赔额在保险人确定了支付保险金之前，被保险人要先行支付的一部分损失额度叫免赔额。设计免赔额的目的，是要规避小额赔付，把损失理赔费用减小，从而使保费降低。比较多见的是财险、医疗险种，常见的车险里头都会见到免赔额的存在。寿险一般都是在住院医疗、意外医疗里面存在免赔额的问题。

　　和讯网：免赔额当中也提到，投保人未尽高知义务成为大部分理赔过程中的重要摩擦原因，您认为如实高知在设立保险合同方面起到什么样的作用？在未履行如实高知的情况下，有什么样的可能还能进行获赔呢？

　　康峥：如实高知是必备的，这是首先要说明的。因为一个保险合同的成立首先决定于保险双方是一个诚信的原则，诚信原则建立在客户双方都要如实高知，保险双方要把险种内容、险种责任、除外责任明示给客户，同时需要客户如实向保险公司高知他的身体情况，（让保险公司）做明确的评判。很多不如实告诉的情况会影响合同的成立，也会影响到日后理赔的结论。所以如实高知是非常必要的。

　　和讯网：寿险合同确认受益人方面一般都有哪些要求？

　　康峥：寿险合同在受益人这块只是栏目需要客户填写，客户可以填写指定的受益人也可以填写法定受益人，就是说现在不确定一个明确受益人的情况下是法定受益人，如果确定了法定受益人的情况下可以按照《保险法》的相关规定，被保险人一旦出现了保险事故以后，我们会按照《保险法》把他的保险金额按照遗产进行继承或者分配，然后是指定受益人，我们会把指定保险金额给保险受益请求人。

　　和讯网：目前随着国内经济不断发展，百姓积累的财富越来越多。在保险理赔方面，有关于遗产继承方面容易产生哪些纠纷？在投保时应该注意哪些事项可以避免遗产方面的继承纠纷？

　　康峥：承保的时候一定要先指定受益人，因为指定之后，会很明确在被保险人出现保险事故以后，很明确地让保险受益人获得赔偿。现在比较多发的纠纷出现在受益人问题上，承保时没有明确指定受益人。被保险人出事之后，因为按照《保险法》规定，保险金额按照遗产进行分配，我国的《继承法》里有规定和顺序，第一顺序是子女、配偶、父母，就是说，在被保险人承保的时候，选定法定的情况下，被保险人出现了保险事故，受益人就是子女、配偶、父母均分这笔遗产。但有很多被保险人出现保险事故以后，家里人很不理解，尤其我投保了，我掏钱了，我是投保人，我给爱人投了一份保障，爱人身故了，法定受益人就是爱人的子女、配偶、父母，她的父母从我们直观的角度考虑，对保险单没有尽到什么义务，也没有支付过任何费用，从投保人的角度讲就会考虑到为什么我掏钱了，最后让他领取保障。会有很多这样的情况。

　　和讯网：投保人投保的时候，让受益人指定好谁来领取保障金，应该就不会出现这样的问题。

　　康峥：不会出现这样的问题，很明确地指定为某一人，就是明确的保险金的请求人。

　　和讯网：受益人可以是投保人随便指定的人吗？没有任何血缘关系也可以吗？

　　康峥：可以。按原则上来讲，不存在保险利益问题，只要被保险人、投保人同意、认可的指定受益人都可以作为指定受益人。

　　和讯网：被保险人指定的受益人和投保人指定的受益人不一致。按双方谁的意见为主？

　　康峥：他们协商解决，因为最后要在投保书上确定，双方要签字的。

　　和讯网：一般有两个人的受益情况也可以？

　　康峥：对。选择第一受益人是谁？第一受益人结束之后选择第二受益人，是实现约定好的，承保之前事先做好约定，就不会发生任何的纠纷。

　　和讯网：我再代网友问一些比较细节的问题。比如说第一受益人是两个人，一旦发生理赔，赔付是两个人按照什么样的比例分配？还是两个人按照先后次序的问题。

　　康峥：要看被保险人当时怎么设定，如果设定第一受益人是百分之百受益份额，我们先要考虑第一受益人，第一受益人不存在的情况下选择第二受益人。如果被保险人选择时选择第一被保险人占50%的份额，第二被保险人占50%的份额，处理赔案使就按各占50%的份额进行给付。

　　和讯网：关于重复投保或者拥有多份保单，在什么样的情况下可以同时理赔，哪些情况下不可以？

　　康峥：保险里我们分为补偿型和给付型。补偿型险种的医疗险种，所有涉及到医疗费用支出的情况以实际医疗费用花销作为标准，有多家保险公司或者多家单位可以给我承担医疗费用时，按照先后顺序进行报销，但报销份额最高不能超过医疗费用支出额度。这是补偿原则。

　　给付型的健康险、补贴型险种按照实际诊断标准、额度和实际住院天数做判定，而不是按照医疗费用的花销做判定。这样的险种保了多少就要按照实际给你多少。补偿性的险种大家要慎重，首先要看自己所具备的保障到底有多少，不要购买太多，因为重叠以后不能够重叠支付。

　　和讯网：我们经常会在电影电视中看到一些国外大片，有这样情节在里面，妻子或者丈夫为了谋图家人的财产，故意设定了高额保险。投保人或者保险人结果真出现了意外，或者有意，或者无意，错综复杂的情况发生。在您理赔的生涯当中，有没有遇到这样的新鲜刺激的问题？

　　康峥：有过，因为大家开始对保险有了解，有认知了，从而道德风险就增加了。其中一个比较典型的是，05年底在北京郊区发生过一起恶性蓄意杀人案件，把自己的妻子、父亲、孩子都给杀害了，在此之前购买了我们公司的保险。这是恶性的，以保险获赔为目的的一起案件。

　　和讯网：这起案件中给自己家人买了什么样的保险？意外伤害险？

　　康峥：对。在我们公司给他的父亲、爱人、孩子一人买了三份我们的多宝通，买完很短的时间就案发。自己有点个人的问题，伙同别人把自己的家人全给杀害了。

　　和讯网：这样的情况，法律方面会对他自身有身体状况的鉴定。一般的宪法中会有规定，本身如果有神经类疾病的话，不具有承担法律的责任，在理赔过程中我们如何判定他们是不是有这方面的疾病？

　　康峥：首先我们先要判断保险合同在成立时，被保险人是否知道，这是一个承保的标准。拿我做保险标的，首先我应该清楚，因为指定受益人应该由被保险人同意的情况下才能指定受益人。在这起案件当中，被保险人是不清楚的，这几张保单全是投保人自己购买的，伪造了被保险人的字迹做了承保的标的。

　　和讯网：我这边有一些网友的问题要请教一下康女士，我首先帮我一个同学问您一个问题，我同学前两天刚刚患了一个疾病，我想简单向您咨询一下。他平时的身体非常健康，最近眼底多长出一条血管，然后出血，造成了视力的模糊，扭曲。医院里这种手术目前在国际上比较昂贵。手术费用不是很高，大概是做激光，需要3000元左右，不高，但药物费用因为是进口的，需要1.6万元的价格。他的保险常识并不够足，所以没有提前买保险。您认为他应该买什么样的保险？能够保证在这次意外当中经济损失有最低的限度？

　　康峥：您这位同学现在买保险的可能性会小一些。因为他实际的身体情况处于不是标准体状态。如果我们客户在身体状况良好的情况下购买保险，医疗费用会有一部分能有承担，因为手术费是一部分，药费也是一部分，首先要考虑医疗费用这块有多大额度占公费消费，就是所用的药是不是全是自费的？如果全是自费性质的，可能保险公司也解决不了问题。设立保险条款有费率的拟定，各大保险公司条款里有明确规定，医疗险种自费项目不承担责任。社保很多自费项目也不成立。首先要看你自身有没有保障，比如说我是不是参加过社保？如果什么保障都没有，我还是建议广大观众还是购买一份医疗险种作为自身的保障，当遇到风险时有抵挡的可能。如果本身已经有了充足的医疗保障就要想想其它的给付型险种，而不是要考虑补偿型险种。

　　和讯网：如果我的同学前期购买了保险，医疗费用就包括治疗手术费用和药物费用，药物是进口药物，这种情况下，如果要进行理赔的话，您觉得他应该在什么样的额度才是合适的呢？

　　康峥：以住院医疗为例，我们公司有相关的规定，首先有免赔额的规定，同时有医疗费用是不是公费项目的规定。首先要考虑到您同学在这次花费里头有多大比例占自费项目。选择好之后看够赔哪一档的赔付比例。因为保险公司赔付主要看你的花费额度确定赔付比例，花费得越高，赔付比例越高。最后能判定您同学能拿到多少钱。

　　和讯网：这边有和讯网友的一些问题。有一个网友问，我买了一份保险，但身份证号码已经过期，如果我出事，保险公司能给赔付吗？我理解他说的身份证号码过期可能是二代身份证和三代身份证交接过程变更当中的问题。

　　康峥：身份证号码不存在过期的问题，可能就像和讯网说的，是身份证没有换二代的问题。每个人的身份证号只有一个，而且是终身的，如果过期了尽快到派出所办理，大概20天左右就能获取。如果身份证暂时办理不了，可以提供你的户口本。这是有效的身份证明材料。

　　和讯网：还有一个网友在提问，如果这个网友本身是乙肝病毒的携带者，是否需要投保，需要增加保费吗？

　　康峥：这是核保的问题，首先要看你要投哪种保险，不同的保险类别对病情的风险承担判断是不一样的，首先决定你购买的是哪种类型保险，再来评判是不是能力承保或者加多少钱。

　　和讯网：乙肝携带者投哪些险种会受到一定影响？

　　康峥：比如说健康型险种肯定会受影响，因为会有相关后续医疗理赔涉及，比如说住院医疗，住院补贴都涉及到。

　　和讯网：如果购买的是一份意外险。

　　康峥：那就应该没有太大的影响。

　　和讯网：如果在住院登记时把名字写错了会影响保险理赔吗？

　　康峥：应该不会影响。现在医疗体制稍微有一点变化，比原来更清晰了，现在大家就诊的都是实名制，首先要把自己的身分证号交代给医院，书写错误一旦发现的情况下，去医院做一些更正很容易。

　　和讯网：在投保过程中把保单上的名字写错了，因为有时候可能不是他自己来投保等等情况，这样理赔会有影响吗？

　　康峥：也不会有影响，如果发现保险名称、身份证号和实际不符，可以先做保全变更，到保险公司拿着你的有效身份证明材料，到保险公司做身份变更就可以了。

　　和讯网：还有一个和讯网友提问，银行经常会代售保险，但可能由于各种各样的原因没有向保险人解释清楚，以至于他错过了保险理赔的期限，这怎么办？

　　康峥：先解释银代的问题。通过柜员的形式购买的，和一般个人销售不太一样，从我们来讲，建议客户在购买险种的时候，一定要熟读保险条款，要了解购买保险的内容是什么，保险责任有什么。这是自己要看的，不是柜导之后就认为认知了，这对你日后可能都没有帮助。关于保险时限，我不太理解你说的期限指什么？索赔的期限吗？

　　和讯网：理赔的期限错过了的话会有问题吗？

　　康峥：如果是单纯报案期限没有影响，如果把理赔时效都错过了就会有影响。

　　和讯网：因为投保人买一份保单的时候，可能会看到林林总总、各种各样的条款，对保单的条款理解得并不清晰、透彻，保单的投保人或者消费者最应该关注保单当中哪几块内容？或者面对保单这份天书，一般投资者应该怎样把它读懂呢？

　　康峥：分几个步骤，你想买保险的时候，要了解这个保险到底有哪些功能？是不是适合你？保险责任里有哪些内容？除外责任里有哪些内容？首先对产品做了解。其次，我们购买时要填写投保高知书，里面有健康高知内容，会询问一些你的身体情况、家庭情况、你既往的投保情况。客户应该在这上面如实填写。这些内容都做好了，保险行业还有十天犹豫期的规定，客户自购买保险以后，合同交到你手里，十天之内如果觉得保险对自己意义不太大，还有十天犹豫期，可以无偿去退。

　　和讯网：所有保险都是这样的吗？

　　康峥：是的。

　　和讯网：这里有一个网友问了比较详细的问题。这位网友是女性，35岁，有轻度的脂肪肝和转氨酶稍高，血压也稍高。如果在新华保险公司投一份30年的定期寿险能通过吗？如果能通过要加多少费用？

　　康峥：这要根据她的实际身体情况，要由核保部门对她的身体情况进行检查，看她的指标情况，根据我们的评点做判断。

　　和讯网：对她的指标检查会由医院来进行？

　　康峥：对。

　　和讯网：费用由谁来出？

　　康峥：如果保险公司主张她检查，会在保险公司体检中心免费做。

　　和讯网：一位学生问这样的问题，我是一名学生，如果我留院观察治疗的话，能进行保险理赔吗？

　　康峥：首先要考虑到是否住院，如果是在住院的情况下，保险理赔里有明确规定，我们以你实际发生费用做赔付标准，客户实际发生的费用是以你以正式办理住院手续为标准。留院观察可能就不是住院的方式，如果是单纯的住院医疗，疾病那块，肯定就不能考虑。

　　和讯网：住院时会有另外的清单吗？交费单可以作为理赔的证明吗？

　　康峥：清单有门诊和住院两部分，如果是门诊给的清单就很直观，可以看到这次花费具体内容是什么。如果是住院就不一样，给的收费单据只是总额度，我们肯定要收费明细清单，我们只有通过收费明细清单才可以判断清楚每一笔花销都是用于什么的，来判断哪些属于保险责任内的？

　　和讯网：有一位网友问到，如果是一位先天性心脏病的孩子投了住院保险，如果孩子由于其它的疾病住院，比如说扭伤、外伤住院，而不是由于先天性心脏病住院可以得到保险理赔吗？

　　康峥：要看这个客户承保的是什么样的保险责任。如果是单纯意外保险责任，就不会考虑先天性心脏病问题，会考虑意外保险事故责任就可以了。如果申请的是住院医疗保险责任，首先要考虑他的先天性疾病在投保之前就已经知晓了。

　　和讯网：这个知晓是保险公司知晓还是投保人？

　　康峥：投保人。就是投保的时候你是不是已经知道这个孩子已经患了先天性心脏病，如果知道又没有在投保书高知栏里高知保险构思，而且先天性疾病对承保有影响。那么对合同的成立就很有影响了。如果说我在投保时高知保险公司，保险公司也正常承保，那么此次赔付就不会有影响。

　　和讯网：今天的沙龙暂时告一段落，十分感谢康峥女士作客我们和讯理财沙龙，可能网友还有些意犹未尽，您可以浏览和讯理财频道或者和讯保险频道，希望能对您有所帮助。今天的沙龙到此结束！谢谢康女士，谢谢大家！再见！

　　康峥：谢谢！再见！