走出医疗保险索赔的认识误区

Martin

　　提要：对于广大投保者而言，谁都不愿意碰上理赔，因为那意味着自己或家人发生了不幸的事故。但风险的降临是不以人们的意志为转移的。面对已经发生的保险事故，我们自然要理性处理，尽快申请理赔。如果能实现把握理赔过程中的一些技巧，则可能帮助我们的索赔更顺畅！

　　随着中国经济的发展和社会文明的进步，保险正逐渐被广大人民群众所认识并接受，成为金融体系中不可或缺的一大支柱。其中保险规避风险、转移风险的作用尤为突出，受到人们重视。然而，投保容易理赔难的抱怨也随着保险的普及而增多，由此而引发的保险索赔官司也呈日益上升趋势。

　　事实上，在保险公司日常处理的理赔案例中，绝大多数为医疗保险理赔，与人们日常生活有着密切的联系。通过进一步了解后发现，在大量的理赔案件受理中，部分被保险人在索赔过程中存在一些误区，导致理赔不能顺利进行或遭到保险公司拒赔，使被保险人的利益受到了一定的影响。

　　误区一：不识医院资质

　　每家保险公司都会对医院的资质作出约定和限制，甚至同一家保险公司的不同款医疗保险产品所认同的就诊医院范围还有所差异。被保险人在就医以前，要事先确认保险合同中所约定的医院资质：如限二级以上医院还是包括一级医院？限公立医院还是包括民营医院？限社保定点医院还是包括定点外医院？被保险人可在平时预先了解常去就诊的几所医院的性质，以避免就诊医院与合同约定医院不相符合，造成难以获得理赔的结果。

　　误区二：不辨就医类别

　　很多被保险人认为只要去医院就诊，就属于医疗保险范围，其实不然。商业保险的原理是防范未知风险，即风险是否会发生、何时发生、以何种形式发生、发生后造成的损失有多少均不确定。比如人突患疾病、突遭意外伤害等便属于未知风险，通常都在保险公司理赔范围之内；而常规体检、婴幼儿常规预防接种等情况，则可事先预料，故不属于未知风险，亦不在保险公司赔偿责任范围内。

　　误区三：不分有无社保

　　被保险人从保险公司获得的医疗保险费率，与其是否参加了社会保险密切相关。参加社保的被保险人往往可以获得更优惠的保险费率，支付更少的保险费，其原因就在于参加社保的被保险人账户在进入共付段后，社保会为被保险人统筹支付一大笔医疗费用，减轻被保险人的经济负担，进而减少保险公司的赔付支出。故凡以参加社保人员身份投保的被保险人在就诊时，须使用社保卡，否则可能难以获得理赔。

　　而投保者购买的医疗保险，是只针对社保范围内就医和用药进行理赔，还是部分针对社保，其他医疗费用只要合理都可以申请理赔，这也是理赔中非常关键的一环，对于最终获得理赔金额的多少起着决定性的作用，必须事先了解清楚。

　　误区四：申请资料不全

　　被保险人申请索赔时，所提供的资料必须完整。如申请表、病历、收据原件、费用清单、其他必要证明等，缺少其中任意一项都有可能影响理赔。因此，被保险人在就诊后务必妥善保管后相关资料，并在索赔前向保险公司咨询了解索赔所需的各项资料，以免引起不必要的麻烦。

　　误区五：投保前隐瞒病史

　　投保前已经罹患的疾病可能会被保险公司列入除外责任，为此，一些被保险人往往会在投保中选择隐瞒病史。其实被保险人将既往病史如实告知保险公司，并非所有疾病都会遭到除外。但若不如实告知，则在理赔操作中会被保险公司通过各种渠道调查得知，那就成了诚信问题，不但被保险人难以获得理赔款，甚至连保险合同都有可能被终止，那就得不偿失了。

　　误区六：故意张冠李戴

　　有极个别被保险人投保医疗保险后，其家属罹患疾病时会用其名字就诊，以获取保险金，其实很容易被保险公司识破。一旦确认情况属实，被保险人可能会被追究法律后果。

　　总之，认识这些索赔过程中的误区，有助于被保险人了解更多的保险常识，有利于其正当利益的维护，使理赔得以顺利进行。