买保险注意8大事项 理赔并不难

Martin

　　“目前社会上流传着“理赔难”的观点，其实，只要消费者在事前做足准备工作，获得保险公司的赔偿绝不是件难事！以今年上半年为例，仅北京市场的寿险公司就发生各类赔款6.85亿元，其中赔款支出5.1亿元，死伤医疗给付1.75亿元。

　　”这是北京保险行业协会举办的“2007年北京保险媒体沙龙”上，来自平安人寿北京分公司的资深理赔经理姚斌的意见。

　　参加本次沙龙活动的人士来自北京保险行业协会、各大寿险公司在京分公司、驻京各大媒体以及保险监管机构北京保监局，“保险理赔”是本次活动的讨论主题。

　　保险公司与消费者的利益并不矛盾

　　据北京各寿险公司同业交流活动中的数据显示，目前人寿保险的拒赔率约在3%-5%左右，换言之，大部分的理赔申请都能顺利获得理赔。北京保险行业协会宣传专业委员会主任、美国友邦北京分公司总经理徐水俊指出：“保险公司与消费者的利益并不矛盾，只要是符合理赔要素的，保险公司都会及时理赔，甚至会积极替客户寻找理赔的理由。保险作为一种无形的商品，理赔服务是其价值的重要体现。而拒赔是为了保护广大诚实消费者的利益，因为，保险的功能是集大众的力量去帮助有需要的人，保险公司除了要对申请理赔的消费者负责，也要对其它的消费者负责。”

　　来自新华人寿北京分公司的理赔投诉部主任欧秋钢认为，消费者在遭受了意外，尤其是身心的某种痛苦后，得知所发生的事故不能获得补偿，情绪难免波动，可能会怪罪于保险公司，从面产生一种“理赔难”的心理。她指出，拒赔的原因来自两方面——

　　第一是保险合同内的原因。这其中包括7方面的情况：被保险人出险时不在有效保障期内；投保人、被保险人不如实告知；保险合同无效；不构成赔偿条件；非保险责任内损失；免除责任以及索赔单证不齐备。

　　第二是保险合同外的原因，这其中包括4方面的情况：非保险合同载明的标的；医疗费用多重保险不能重复赔付；被保险人职业变更以及索赔单证无效。

　　保险消费的8大注意事项。

　　理赔工作历来是寿险公司的一项重要服务内容，也是消费者实现保险保障的有效途径。姚斌指出，只要消费者做好8方面的注意事项，获得保险公司的赔偿绝不是一件难事：

　　1、正确认识您购买的保险产品。对保险责任的理解和认识误区是导致理赔产生争议与纠纷最多的因素之一。很多消费者由于投保时对自身的需求和保险责任没有足够的理解，等到发生事故后，才知道所发生的事故不在保障范围内，不能获得赔偿，情绪难免激动。

　　2、及时报案。保险事故发生后，要及时通过电话、书面、传真等形式及时通知保险公司并提出给付保险金申请。对于意外事故、可能涉及身故、残疾等索赔金额较高的保险事故，请在事故发生后立即通知保险公司，否则有可能要承担因迟缓通知而致使保险公司增加的调查费用。对于一些需要及时固定，却因未报案而未固定的证据一旦灭失，保险责任难以认定，消费者面临的损失就可能更大。事实上，及时报案，不仅即刻得到保险公司电话咨询人员的指导，避免了非定点医院治疗不能赔付的纠纷，还避免了日后再回出险地收集理赔资料的麻烦。

　　3、定点医院。根据保险合同约定，前往保险公司指定的定点医院进行诊治。若因特殊原因不能到保险公司的定点医院诊治，需及时通知保险公司，并得到保险公司的同意。否则将有可能给后续的理赔带来不便和损失。

　　4、诊治项目和药品。根据保险合同的约定，消费者的各项医疗费用，需符合当地社会医疗保险（含公费）管理部门的规定。如投保费用型医疗保险，就诊时要提示医生自身的保险情况。对于在医疗机构发生的各项费用，除收据原件外，还要保存好所有费用的明细，保险公司在办理理赔时通常需要审核费用明细以确定是否属于保险责任

　　5、准备好必需的申请文件。包括：给付申请书、保险单、最近一次缴费凭证、相关人员的身份证明 、保险合同约定的其他证明文件。

　　6、索赔时效。保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效， 被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证，视为放弃权利。同时险种不同，时效也不同。如我国保险法第26条规定：人寿保险的索赔时效为5年； 其他保险的索赔时效为2年。索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。

　　7、受益人要明确。保险金受益人是保险公司支付赔款的对象，因此保险公司在支付前会严格审核受益人的资料以避免发生给付差错。因此建议投保人/被保险人在签订合同时即对身故受益人予以明确。保险专家指出，如设立多个受益人，理赔申请时受益人身份确定困难；领取理赔款时多个受益人同时到场，也给受益人带来诸多不便。一旦受益人之间发生财产分割纠纷，还需要对簿公堂，未来还有征收遗产税的隐患。

　　8、保持通畅的联系渠道。消费者发生保险事故后，请保持所留联系电话（手机、座机）处于通畅，所留联系地址正确无误，以确保保险公司能够及时与您取得联系。

　　理赔报案后：保险公司理赔人员通常会与您就出险的相关细节进行核实；

　　理赔申请后：保险公司可能会通知您补充相应材料或了解核实保险事故，并将理赔进展情况知会您；

　　理赔结案后：保险公司通常会通知您领取赔款或转帐成功后通知您，并寄发相应的理赔单据。

　　三方互动维护保险利益

　　作为保险市场的监管者，北京保监局副局长刘峰指出，要切实地维护好保险利益，消费者本身、保险营销员、保险公司的“三方互动”缺一不可。

　　刘峰说：“我们从不讳言保险公司的问题，保险业最近十几年可谓发展迅猛，但是在高速增长的业务数字下面，是一些保险公司粗放式经营管理所产生的纠纷隐患。要想理赔不难，首先还是要从保险公司自身做起，内强素质才能外树形象，增加对营销员以及理赔人员责任心、专业化程度的教育。保险合同是严肃的，在和恪守合同严肃性不发生冲突前提下，最大限度地提升自己的服务理念，提高自己的服务质量。”

　　与刘峰的观点相似，徐水俊也指出：后端理赔的纠纷就是源于前端投保时把关不严。

　　来自和讯网的频道主编何宜文先生表示：虽然保险公司的拒赔率只有3%左右，但媒体往往关注的就是这3%的事情，如何处理好这3%的消费者，也是衡量保险公司专业水准的关键。

　　另外，由于市场上骗赔现象呈上升趋势，也令保险公司抓紧了理赔政策。刘峰透露：近年北京保险市场的骗赔现象有上升趋势，仅从今年上半年车险的打击骗赔联合行动中，就发现了近200家涉嫌骗赔的代理。而在医疗健康保险方面的骗赔情况估计也不是个小数字。他指出，保险公司要经营好，既不能惜赔，也不能滥赔，在目前我国社会诚信体系仍未健全的市场环境下，保险公司不得不严把理赔关。事实上，没有哪家保险公司乐意跟消费者“对簿公堂”。同时消费者也要认识到：只赔付、不拒赔的保险公司是不可能正常经营下去的。

　　刘峰强调：消费者要学会自我保护，而并非仅仅依靠媒体或相关监督单位。维权第一步就是从自己明明白白买保险做起。挑选好的保险公司、诚信的代理人，在目前信息高速发展的社会中不难做到。不管是点击英特网还是致电保监局，都能获得自己想要的保险信息。看保单、审条款、填信息，是有点枯燥，但还是必须花点时间做好它。

　　北京保险行业协会的有关人士表示，要消除消费者“理赔难”的心理状况，首先保险公司应多向客户宣传保险理赔知识，尤其是保险营销员正面接触客户的机会较多，在回访客户或在介绍险种时，要及时、妥当地介绍理赔应注意的事项。同时，消费者也应在选择险种时多了解一些条款的有关事项，掌握一些必要的理赔知识。学会整理自己的各种单据，隔段时间为保单做个检查，明确自己的保险利益。