同一病例平安拒赔 重疾理赔标准不同急需统一

Martin

　　赵女士1997年11月份投保了平安人寿的“康乐保险”，2000年12月又购买了中国人寿的“康宁终身保险”。今年3月，赵女士在瑞金医院卢湾分院做了左乳癌改良根治手术，手术后向平安人寿、中国人寿上海分公司提出理赔申请。然而，理赔结果却让赵女士难以理解：中国人寿很快给付了医疗理赔金；而平安人寿却以“被保险人目前情况不符合保险条款释义中约定的癌症保险金给付条件”为由，予以拒赔。

　　两家公司手头依据的都是同一份出院报告和病理小结，面对同一病症，竟会出现截然不同的理赔结果，保险理赔的标准究竟谁说了算？

　　焦点：是否原位癌

　　根据赵女士提供的拒赔通知书，平安人寿拒赔的依据是赵女士所患左乳癌属于原位癌，是保险的除外责任。翻阅平安康乐的保单，癌症属于保险范围，但对“癌症”有严格的定义：指有转移特性的组织细胞异常增生或恶性白血病和恶性淋巴瘤，经病理检验确定符合国家 卫生部公布的“疾病和死亡分类”标准归属于恶性肿瘤之疾病，但原位癌、第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病和除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌不属于本定义范围。

　　如果平安人寿认定赵女士的病是原位癌，那么自然不应该得到理赔。

　　但同样明确将原位癌列为除外责任的中国人寿康宁保险，却对赵女士予以理赔。很显然，国寿并不认为赵女士的癌症是原位癌，而是属于保险理赔范围内的癌症。

　　同一疾病，保险公司出现了完全不同的判断。两家公司分别依据什么样的标准呢？

　　两个版本的说法

　　赵女士的出院诊断上写明：属左乳房导管上皮高度异型增生、癌变(导管内癌)，那么这一病理反应是否属于原位癌呢？笔者分别走访了平安人寿上海分公司和中国人寿上海分公司进行求证。

　　平安人寿上海分公司理赔部负责人李红表示，公司给出拒赔的决定是经过细致审查的，根据客户提供的出院小结和病理分析，该导管内癌属于原位癌的范畴。平安人寿给出的依据是上海医科大学出版社出版的《实用外科病理学》，根据该书的表述“非浸润性癌指癌细胞局限于导管基膜内的浸润前期的癌，也称原位癌，按原位癌不同的组织来源，可将其分为小叶原位癌和导管内癌两类”。据此，平安人寿认定赵女士所患导管内癌为原位癌，随即做出拒赔决定。

　　而中国人寿依据的是人民卫生出版社出版的《病理学》一书，其“临床病理联系”一栏写道“管内癌病例镜下虽未发现浸润癌灶，却已有淋巴结转移。这些镜下表现为非浸润性癌的病例，其基底膜似乎完整；但电子显微镜下癌细胞已浸润间质。因此，不能确保癌细胞限于基底膜内的各型管内癌，都应作浸润性癌看待和处理”。中国人寿上海分公司业务处理中心顾孝乐表示，由于原位癌一般良性的较多，且多数不需要化疗，结合赵女士出院小结中“病程及治疗经过”中写明“术中病理证实为恶性，建议继续口服化疗”，再从维护客户利益的角度出发，最终作出给付保险金的决定。

　　业内专家指出，两家公司都有自己的理赔依据和参照物，而且参照的是 医院的标准，很难说谁是谁非；而医学上的一些判断很多属于学术问题，各家有各家的说法，本身也是合理的；关键是保险行业中缺乏能共同认可并行之有效的标准和参照，这个问题不解决，类似的纠纷还会出现。

　　期盼统一标准尽快出台

　　长期以来， 重大疾病险的理赔问题已成“顽疾”，保险公司在理赔时死抠陈旧的保险条款，缺乏统一标准，让处在弱势地位的消费者深受“伤害”。为此，一段时间来重疾险引发的诉讼不断，今年上半年，友邦保险因重疾险纠纷还被诉讼至法院，这更让重疾险处在风口浪尖。有人因此给重疾险冠以“保死不保病”的恶名，不少消费者甚至因争议和纠纷而对保险的诚信产生质疑，致使整个保险业的形象受到严重损害。

　　消费者如此，其实保险公司又何尝不叫屈，并深受缺乏标准的困扰。有鉴于此，平安和国寿两家公司，不管赔了的还是没有赔的，在接受采访时都呼吁：请有关部门尽快出台统一的标准，让保险公司有统一的尺度去拿捏理赔的标准，避免类似的争议和纠纷再次发生。

　　据悉，这一状况有望在近期得到改变———保监会和行业协会牵头进行的重大疾病行业标准定义工作已经进入尾声，包括癌症、重大器官移植、急性心肌梗塞等30多种重大疾病都将会有统一的定义、理赔标准和理赔原则，该标准有望在今年年底或晚些时间内出台。

　　上海保监局副局长马学平在了解了上述案例的具体情况后表示，虽然医院诊断和保险用语在理解上有差别，不可能因为标准的出台就马上得到根治，但统一标准出台至少能让行业有一个参照物，让整个行业认可，并方便落实，这无疑将是给重疾险理赔立了一个规矩。相信那时，相关的争议和纠纷一定会大大减少。

　　也有业内人士提出，在统一标准出台之前，保险公司之间应该加强沟通协调，对于重大疾病的理赔有一个相对统一的口径，这样就可以避免赵女士这样的问题出现。这对表达保险公司的诚信经营，维护行业的整体形象，将大有好处。

　　解放日报