2006保险业频频遇险

Martin

　　发生于今年年初、一度愈演愈烈的“重疾险风波”，可以说是2006年健康险市场上的绝对焦点。

　　更让人没想到的是，这场风波会令中国的健康险市场发生如此重大的变革，相关行业规范也由此应运而生。

　　一起诉讼

　　2006年3月，因认为某保险公司的重疾险条款“某些疾病的释义违背了基本的医学原则”，“显失公平”，且在签订合同时“没有履行如实告知义务”，六名深圳投保人向该公司要求解除保险合同，并全额返还保险费。协商未果后，六名投保人提起诉讼，成为国内首例没有具体的理赔纠纷而是针对合同条款的重疾险诉讼。

　　这起看似简单的诉讼，通过媒体的传播，很快演变成一个行业事件。因为，重疾险是国内健康险市场的主流产品，而且各公司产品同质化严重，消费者对一家公司产品的质疑，很可能会引发全行业的信用危机。此后，保监会解释，重疾险起源于海外，引进我国后存在“水土不服”。虽然，此案最终以双方和解而落幕，但对整个保险行业来说，重疾险的变革才刚刚开始。

　　一个标准

　　保险业界认为，正是因为各家保险公司采用了不同的疾病定义，导致消费者甚至保险代理人对重疾险认识不清，从而造成理赔纠纷增多。因此，采用标准疾病定义和标准条款格式，是避免重疾险纠纷的有效措施之一。

　　今年4月，中国保险行业协会专门成立了重大疾病定义办公室，随后，保险行业协会又与中国医师协会展开跨行业的合作。经过8个月的努力，我国第一个行业规范性操作指南———《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《定义》）终于在今年12月完成，并公开征求意见。

　　《定义》对最常见的25种疾病定义进行了统一和规范，并且明确以“重大疾病保险”命名的产品，其保障范围必须包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病等6种发生率最高的疾病。据透露，该标准将于2007年年初形成定稿，最迟将于2007年6月1日生效。

　　保监会人身险部相关负责人介绍，截至目前，世界上只有英国、新加坡、马来西亚三个国家制定并使用统一的重疾定义，我国是世界上第四个制订并强制使用重疾险行业定义的国家。

　　发生变革

　　除了出台疾病标准之外，9月1日，我国保险业第一部专门规范商业健康保险业务的规章———《健康保险管理办法》也正式实施。该《办法》明确规定，保险公司不得在合同条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。也就是说，保险公司再也不能以“临床医学诊断标准与保险合同约定不符”为理由拒绝赔付保险金了。

　　事实上，重疾险频频遭遇质疑的背后，是市场对健康险专业化的迫切呼唤。相比寿险，健康保险具有更强的医学专业特点，其产品的设计、核保、理赔和客户服务等等，都和医学密切相关。同时，现代医学的发展日新月异，这就要求健康保险也要与时俱进。而达到这一要求，必须要做到健康保险的专业化经营、培养健康保险的专业化人才和专业化经营机制。目前，中国保监会已经正式批准成立了人保健康、平安健康、昆仑健康、瑞福德健康等国内首批专业健康保险公司。　　交强险陷尴尬境地

　　机动车交通事故责任强制保险（俗称“交强险”）是我国第一个法定强制保险。

　　在交强险实施近半年后，这个曾被相关部门称为“不以盈利为目的”、并寄予厚望的险种，却在人们的殷切期待中，陷入了尴尬境地。

　　保费高，保额低？

　　虽然交强险创造了同时对人身伤亡和财产损失实行“无过错责任”的世界先例，但它毕竟是一个最基础的险种，不少车主还是认为交强险“保费偏高，保额过低”。也因此，截至目前，仍有为数不少的车主还在观望，并没有投保交强险。

　　按规定，一辆6座以下家庭用车的保费是1050元，总保额才6万元。而20万元保额的商业三者险保费打折后也在1000元左右。同时，交强险赔偿限额标准为全国统一6万元，在6万元的责任限额下，实行分项限额：死亡伤残赔偿5万元，医疗费赔偿为8000元，财产损失赔偿2000元。也就是说，当机动车发生交通事故，若无人员伤亡，最多只能获赔2000元的修车费，不足部分就由肇事方承担。而商业三者险不论是修车还是救人都可动用全部赔偿限额。

　　救助基金缺位

　　按照交强险的设计，在抢救费用超过赔偿限额、肇事车辆未参加交强险或机动车肇事后逃逸等情况下，将由“社会救助基金”先垫付受害人的部分抢救费用、丧葬费用。本来，救助基金是交强险制度的一个亮点。但截止目前，这个基金却依然没有启动的迹象。

　　此外，“保险公司先垫付抢救费”的规定，到现在依然没有完全落实。按照交强险规定，保险公司垫付抢救费用必须是“根据公安交管部门的通知和医疗部门的抢救费用清单，按照卫生主管部门指定的《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准进行核实，符合规定的，才垫付费用。”但是，到目前为止，交管部门的垫付通知书通过什么方式送达到保险公司，还没有统一规定的细则；同时，医疗机构也没被统一要求出具抢救费用清单，保险公司从大多数医院都拿不到费用清单。

　　导致账面亏损？

　　调查结果显示，就行业整体而言，交强险出现了“账面亏损”。不过，据介绍，出现账面亏损并不是因为赔付太高，而是因为交强险是首年运行，提取了较大数额的保险责任准备金。

　　按照“不盈不亏”的经营原则，如果交强险经营中出现盈利，则次年就降低费率；如果出现亏损，则次年提高费率。那么，此次“账面亏损”是否会成为2007年交强险涨价的理由？

　　保险业内人士认为，到目前为止，保监会实际上并没有明确交强险的经营状况。“虽然出现账面亏损，但交强险仅仅运行了5个多月，如此短的时间并不足以对其盈亏状况下定论。”广州某财险公司人士表示，“目前并没有收到任何交强险费率调整的消息。”

　　保险业基本全面开放

　　2004年12月11日，中国保险业“入世”过渡期结束。此后两年来，外资保险机构在国内市场上的渗透力正以前所未有的速度增强。

　　到目前为止，除了外资产险公司不得经营“交强险”、外资设立寿险公司必须合资且持股不得超过50%等限制外，中国保险业基本实现了全面对外开放。在我国金融业中，保险业成为了开放最早、开放力度最大、开放过渡期最短的行业。

　　2000年以前，国内市场上除了中国人寿、中国人保、平安保险等中资公司外，外资保险公司只有友邦保险、信诚人寿等少数几家，但眼下，仅在广州，保险公司就有35家，其中外资公司11家，世界上主要的跨国金融保险集团基本上都来到了广州。

　　同时，老百姓买保险的选择也更多了，寿险、健康险、养老险、分红险、万能险、银行保险等等，不管是保障型的，还是投资型的，消费者总能找到适合自己的保险产品，保险资产在许多家庭中的占比也越来越大。2000年底，我国人均保险费仅有128元，保费收入占国内生产总值的比例为1.8%，而在2005年底，人均保费收入则增长到了370元，保费收入占国内生产总值3.3%。

　　保监会提供的数据显示：目前已有15个国家和地区的47家外资保险机构在华设立了121个营业机构；总计有超过600亿元人民币的境外资金，通过设立外资保险机构和参股中资保险公司流入境内；外资公司保费收入从2001年底的33.29亿元人民币，增长到2005年底的341.2亿元人民币，与入世前相比增长了约9倍。同时，在北京、上海、深圳和广东四个开放较早、外资保险公司较为集中的地区，外资保险公司保费收入已分别占当地市场份额的19.43%、17.37%、10.14%和8.86%。