站在全局看医改：剖析“看病难、看病贵”

Martin

作者：白剑峰 王淑军

　　“没啥别没钱,有啥别有病”,这是老百姓害怕生病的真实写照.

　　当前,无论在城市还是农村,都有一个不小的群体:他们有病不能及时看,该住院不能及时住院,病未痊愈便要求离开医院,生怕承担不了高昂的医疗费用.

　　国家大计,民生为重.医疗问题是一根敏感的“社会神经”,牵动千家万户.这个问题解决得好不好,直接关系到经济社会发展的全局,关系到社会的和谐稳定,关系到13亿人的切身利益.

　　“看病难”,难在哪里?“看病贵”,贵在何处?医疗卫生改革路在何方?面对这一个个问号,人们在思考、在追问、在求解……

　　①“看病难”,难在哪里?

　　■卫生资源总体不足

　　2005年,全国有23亿人次到医疗机构看病,7000万人因病住院.但是,优质卫生资源严重不足,是长期存在的突出问题.我国人口占世界总人口的22%,而卫生总费用仅占世界总费用的2%左右.当人们称赞我国卫生事业是“低投入、高产出、低成本、高效益”时,一些专家尖锐地指出,这是以加重优秀医务人员的负担、牺牲广大群众的利益为代价的,可以强撑一时,难以持续发展.

　　自20世纪80年代以来,群众就反映“看病难、住院难、手术难”.由于供需矛盾长期没有缓解,医疗卫生至今仍是一条“短腿”.当前,医疗卫生服务面临的主要矛盾是:医疗资源供给不足与人民群众日益增长的健康需求之间的矛盾,以及医疗卫生服务需求的多样性与供给的单一性之间的矛盾.其结果是,低收入人群不满意,高收入人群也不满意.

　　■资源配置不合理

　　老百姓所说的“看病难”,主要是指“两头难”:到大城市大医院看病难;在偏远农村地区看病难.其根源是,医疗卫生资源在短缺的情况下,配置又不合理.

　　我国的医疗卫生服务实际上走了一条“高水平、低覆盖”的路,医疗资源过分集中在大城市、大医院,社区和农村承担基本医疗的功能不强.目前,全国的医疗资源80%在城市,城市的医疗资源80%在大医院.老百姓得了病,在基层得不到有效治疗,只好奔向城市大医院,有些群众形象地比喻为“全国人民上协和”.

　　②“看病贵”,贵在何处?

　　■个人负担比例过高

　　从全球范围看,医疗消费具有无限趋高性.随着医学的发展和进步,新技术、新设备、新药品的不断出现,医疗费用上涨是不可避免的.

　　问题在于,我国医药费用上涨过快,个人负担比例过高.据卫生部统计,近8年来,医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%,大大高于居民人均收入增长幅度.2004年,我国卫生总费用占GDP的5．5%,这个比例在发展中国家已不算低.但是,居民个人负担的比重由1980年的21%增加到54%.换句话说,中国的卫生总费用主要由居民个人负担.

　　■公立医院运行机制存在缺陷

　　由于政府投入严重不足,公立医院公益性质淡化,盲目追求经济利益.2004年,政府财政拨款仅占医院总收入的7%,其余部分都靠医院自己创收.于是,就出现了过度治疗、大处方等现象.群众看病不仅要负担医药成本,还要为医生发工资、发奖金以及为医院买设备、盖病房“做贡献”.为了弥补政府补偿不足,国家允许医院对购进药品加成15%,这就意味着,药品进价越高,医院收入越多.

　　■药品审批、生产、流通混乱

　　2005年,国家批准了药品注册申请事项11086件,包括批准临床实验和上市生产.其中,批准新药1113个、改变剂型的品种1198个、仿制药品8075个,显示了审批过滥的弊端.由于药品低水平重复严重,“一药多名”和“虚高定价”现象突出.许多药品生产企业为了规避降价政策的限制,把普通药品改个名称、剂型、规格,就变成了所谓的“新药”,价格也一路飙升.

　　我国药品的生产和流通完全按照市场化运作,追求利润最大化,与卫生服务的公益性严重背离.截至2005年底,我国经过认证的药品生产企业有4000多家,药品批发企业8000多家,还有药品零售企业12万家,医药生产流通企业大多在低水平上竞争.按照一般的市场经济规律,药品供大于求,竞争越激烈,价格就越低.但是,我国的处方药却是定价越高,医院加成收入越多,销售情况反而越好.为使药品挤进报销目录和各类医院,企业不惜采用各种回扣手段,致使商业贿赂屡禁不绝.

　　■医疗保险覆盖面小

　　我国医疗保险发展缓慢.目前,医疗保险覆盖的城镇职工数为1．4亿人,城市下岗职工、失业人员、低保人员、农民工以及少年儿童等群体基本没有参加,看病主要靠自己掏腰包.有医疗保障的职工,自费部分也比较高.在农村地区,参加新型合作医疗的人口为1．79亿,尚不足农民人口的1/4,而且保障水平不高,农民看病报销比例很低.医保机构的角色本应是担当“病人的经纪人”,代表参保者制约医院的过度服务行为,但目前对不合理诊疗行为缺乏有效约束.

　　③卫生改革,路在何方?

　　■建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度

　　健康权是一项基本人权.当今世界,绝大多数国家把维护健康公平作为政府的重要职责.让人人享有基本卫生保健,是我国经济社会协调发展的重要目标.

　　人人享有基本卫生保健,是指人人能够得到、体现社会公平、政府和群众都能够负担的基本卫生保健服务.核心是人人公平享有,手段是适宜技术和基本药物,筹资是以公共财政为主,受益对象是全体社会成员.

　　中国有13亿人口,人均GDP只有1000多美元.我国的卫生保健体制既不能采用“英国模式”,由政府预算将国民卫生服务全部包下来;也不能采用“德国模式”,强制城乡居民按统一办法缴费参加社会医疗保险;更不能采用“美国模式”,依靠居民个人参加商业保险,获得医疗卫生服务.从国情出发,中国应以人人享有基本卫生保健为目标,提高居民基本卫生保健的可及性.

　　建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,关键是强化政府责任,逐步实现卫生费用主要由政府负担,使低收入人群也能享受到基本的医疗服务,从而改善国民的整体健康素质.要逐步扭转政府卫生投入比例过低、居民个人负担过高的状况.政府增加的投入,主要用于疾病预防控制、基本医疗服务、医疗困难救助、资助低收入人群参加医疗保险、扶持中医药和民族医药发展等方面.

　　与此同时,还应建立覆盖城乡的社会保险制度.西方发达国家建立的统一的社会医疗保险制度,基础条件是高度城市化和高就业率.在相当长的时期内,我国还不可能建立全国统一的社会医疗保险制度.因此,建立多层次的社会医疗保险制度,是符合国情的.如扩大城镇职工医疗保险制度覆盖面;加快推进新型农村合作医疗制度;对城市非就业人员、低保人员及少年儿童,参照新型农村合作医疗的做法,采取政府补助和个人缴费相结合的办法,建立以大病统筹为主的医疗保险;积极发展商业医疗保险,鼓励中高收入人群积极参保;加强城乡医疗救助制度建设等.

　　■把农村和社区卫生作为“撬点”

　　长期以来,我国医疗卫生存在“重医疗,轻预防;重城市,轻农村;重大型医院,轻社区卫生”的倾向.其结果是,“重治轻防,越治越忙”、“城市烂了谷,农村没米吃”、“名医看小病,大马拉小车”.用科学发展观来审视,这样的发展模式既不全面,也不协调,更不具备可持续能力.

　　我国的卫生经费有限,在投入上绝不能重大轻小,而应从最薄弱的环节入手,让有限的资金发挥最大的效益.当前,我国看病难的症结,不是大医院不够,而是农村和社区卫生太弱.大型公立医院的盲目扩张,既造成了卫生资源使用的浪费,也挤占了有限的卫生投资,使“长腿更长,短腿更短”.因此,必须统筹兼顾,协调发展.

　　坚持预防为主的方针,加快公共卫生体系建设.古人曰:“上医治未病”.加强预防保健,从源头上控制疾病,是最经济、最有效的卫生投资.

　　把农村和城市社区卫生作为“撬点”,推动整个医疗卫生体制的改革.农村卫生是我国卫生工作的重点和难点.到2008年,我国农村将基本建立起比较完善的医疗卫生服务体系、新型合作医疗制度和医疗救助制度,让农民实现“小病不出村,大病不出县”.发展社区卫生服务,是缓解城市居民“看病难、看病贵”的切入点和城市卫生改革的交汇点,也是城市卫生工作的重中之重.在“十一五”期间,我国将构建以社区卫生服务为基础、预防保健与基本医疗相结合、社区卫生服务机构与医院分工协作的城市新型医疗卫生服务体系.

　　■坚持三项改革联动

　　医疗卫生改革涉及政府工作的多个方面,是一项社会系统工程,不能“千里走单骑”.医疗卫生服务、医药购销制度和医疗保险制度是“三套马车”,环环相扣,相互制约.只有三项改革联动,协调推进,才能形成合力.任何一项改革的缺位,都会影响医改的全局.

　　公立医院改革是医疗卫生服务改革的“重头戏”.据2003年统计,我国的公立医院占医院总数的96%,社会办医院仅占4%.如此庞大的公立医院规模,要维持其公益性质,大大超出了财政承受能力.因此,各级政府应根据区域卫生规划和医疗机构设置规划,合理确定公立医疗机构的数量、结构和布局,中央和省级政府只保留少量国家和省级医学研究中心,承担科研、教学和疑难重症临床研究任务,其他医疗机构实行属地化全行业管理.政府在集中财力办好公立医院的同时,还要发挥市场机制作用,吸引社会资金,壮大医疗资源,满足群众多层次、多样化的医疗需求.政府对公立医院应实行核定收支、超收上缴、差额补助的“收支两条线”管理,彻底扭转“以药养医”的局面.

　　建立国家基本药物制度是医药购销制度改革的关键一环.药品不同于其他商品,不是由患者主动消费,而是由医生指导患者消费.药品使用的这一特征,决定了药品生产流通企业不能单纯追求经济利益,而应以社会效益为最高准则,维护人民群众的切身利益.按照安全、有效、价廉的原则,由国家制订基本药物目录,实行定点生产、政府定价、集中采购、统一配送的办法,较大幅度降低群众基本用药负担,提高基本药物的可及性.同时,改革药品价格管理,提高药品价格的科学性、合理性,严禁虚高定价,减轻群众用药负担.

　　医疗保险制度是维护社会稳定的“减震器”.扩大医疗保险覆盖面,建立多层次的社会医疗保险制度,使基本卫生保健制度、大病保险为主的社会医疗保险制度、医疗救助制度、商业医疗保险制度相衔接,将会有效分担和化解国民的疾病风险.

　　医疗卫生改革是一道世界性难题,也是社会政策的“珠穆朗玛峰”.不同的国家有不同的模式,不同的模式有不同的特点,没有包治百病的“灵丹妙药”.中国的医改不可能照搬外国的模式,必须走具有中国特色的道路.

　　当前,我国的医疗卫生事业面临重重矛盾,处于“破冰期”、“爬坡期”.实践证明,改革和发展中出现的问题,只能用改革和发展的办法解决.改革难,不改革更难.惟有改革,才能冲破难关.

　　“事危则志远,情迫则思深”.历史航船总是在一次次破冰中前行.我们既不能有畏难情绪,也不能急于求成,而要全面落实科学发展观,把医疗卫生改革置于构建社会主义和谐社会的大局之中,以更大的决心、更大的勇气、更大的毅力推进改革,逐步缓解“看病难、看病贵”,让人民公平地享有基本卫生保健服务.