近视手术风险再引争议：爱荷华大学专家称安全性是相对的

Martin

　　最近有医生在网上出面揭露近视手术的风险，言其友人在做近视手术后变成了锥状角膜，痛苦无比。使大众对一直以来都颇有争议的近视手术更添质疑。

　　视力手术多在角膜上下功夫

　　无论是遗传，还是近距离工作，近视都是无法预防的。19世纪末，美国医生贝茨发明了眼保健操，随后著名英国作家奥尔德斯·赫胥黎（达尔文斗士赫胥黎的孙子）写了一本推崇眼保健操的书，令此操风行世界。然而贝茨的理论是错误的，他是通过为眼睛改变长度来聚焦；而赫胥黎用亲生经历写的书也很荒谬，因为他的视力随后恶化了。眼保健操是标准的伪科学，世界上大部分国家基本都放弃了。

　　既然近视不可避免，如何进行校视就成为关键了。校视的第一个选择是眼镜，不同地区的开拓者各自独立地发明了眼镜。中国与西方国家在12-13世纪发明了老花镜（放大镜），而近视眼镜要到15世纪初由德国红衣主教尼可拉斯发明，随后科学艺术的多面手达·芬奇首先设想了隐形眼镜。

　　在19世纪末，眼镜仍然是贵重物品的时候，医学专家就在设想进行眼科手术改进视力，由于曲光度2/3以上是由角膜承担的，视力手术校正多在角膜上下功夫。比如那位发明眼保健操伪科学的贝茨在1894年就观察到外伤后的角膜改变了曲光能力。随后日本的佐藤开始尝试从角膜后沿经线做切口改变视力，直到1960年代证明其手术方式有严重后果而放弃。在1970年代，苏联医生菲奥多渥夫再次观察到一个男孩因为玻璃眼镜碎片刮伤了角膜，视力显著增强，菲奥多渥夫随后进行研究，发明了放射状角膜切开术（RK）。

　　校视手术只针对成年人

　　放射状角膜切开术代表着一个新时代的到来，近视眼睛的校视不再单单依靠于眼镜。尽管此手术仍然有着诸多瑕疵，但它证明了角膜手术是可行的，手术效果也不是太差。

　　1981年，美国的国立眼科研究院因为公众对RK手术的巨大需求开展了一项决定性的前瞻性评估研究（PERK）。该研究发现RK手术的不确定性与不稳定性，术后患者视力会有变动，曲光度变化范围大，其中不少人到11年后仍然有视力的昼夜变化。RK手术于1980年代后期传入中国，主要在沿海开放城市开展，由于中国人口基数大，据说到1991年，中国已有十多万人接受了RK手术。此术由于前面提及的缺点，已被眼科淘汰。

　　1980年代发展起来的准分子激光角膜手术PRK取代了放射状切开术，迄今激光手术已经成为比较成熟的技术了，是校视中的一个标准选择。PRK于1995年获得FDA批准用于成年人，治疗600度以内的近视，400度以内的散光。随后到1999年，准分子激光上皮下角膜切削术LASIK也先后获得FDA批准，用于治疗成年人1200度以内的近视，600度以内的散光，以及600度以内的远视。

　　PRK与LASIK于视觉改进的长期效果基本上相同，60%-70%的眼睛在术后可获得1.0的正常视力，80%-90%可以获得0.5以上的视力。进行手术的患者虽然不像国内许多执业者所吹嘘的那样达到98%以上的满意，90%-95%都对手术的效果满意。就手术的安全性而言，美国海军飞行员都接受进行过PRK及LASIK手术，甚至专门安排此类手术给视力减退的飞行员，普通成年人不必顾虑PRK与LASIK存在极大的安全隐患。

　　任何手术都只有在适当条件下才是安全的，PRK与LASIK也不例外。FDA只批准了它们在成年人中使用，在青少年与儿童，眼睛尚未定型，不宜进行此类手术。目前FDA仅仅允许部分仪器针对未成年人（比如非对称性弱视）做临床实验。而在中国，执业机构的向利趋向驱使某些执业者不顾适应症而向未成年人推销，有违于医学道德，存在着安全效益隐患。

　　到2004-2005年，隐形眼镜的技术再一次取得突破，FDA批准了两家产品，隐形眼镜可以放入眼内，省掉每天取戴的麻烦。

　　安全性是相对的

　　激光角膜手术术后90%-95%的人都能获得满意效果，眼内镜据说手术满意度更高。总的来说，目前所有的研究证明无论是角膜手术，还是眼内隐形眼镜，都是安全的。有人对比过激光角膜手术与配戴隐形眼镜，在某些并发症上，比如感染的发生率或者最终视力的丧失风险，激光角膜手术优于隐形眼镜。然而，读者必须明白，所谓安全性是相对的，而不是绝对的。

　　首先，近视手术是有时代性的，比如放射状角膜切开术相对于那个时代而言，是安全的，但在短短10年时间内就被抛弃了，成为不安全的手术方式了；其次，手术总是有风险的，即使你选择了最好的医生，实施了最规范的操作，而你也是该手术最完美的候选人，同样可能发展出严重的并发症，所以要对潜在的风险有预期；激光手术只有十几年的历史，眼内镜尚不足五年，潜在的长期并发症风险还不可知，要有吃螃蟹的心态。

　　尽管近视手术效益显著，但仍然有适应范围，并非人人都可以行此类手术。由于近视手术是选择性手术，手术时间短，已经普遍商业化，手术机构有不可避免的向利驱动，消费者应当警惕来自这类机构的不适当推销，免受误导。

　　网上揭露的那位医生朋友有可能缘于医生掌握适应性不严，错误地在角膜较薄的患者行了LASEK手术，导致术后角膜扩张（Keratectasia）的并发症。角膜扩张并不完全等同于锥状角膜，后者有的可以用PRK手术校正。角膜扩张处理麻烦，有的需要角膜移植才能恢复视力。北美激光校视手术中的一个大公司TLC Vision，最近被患者提起集体诉讼，索赔1.8亿（每人100万）美元，就是因为它的医生在明知到角膜扩张高风险的患者身上施行LASIK手术，该公司已于2009年年底申请破产。（注：本文作者系外科学硕士，卫生管理博士，美国爱荷华大学医学院助理教授）几款近视手术利弊对比