未“开胸开腹”理赔遭拒，代理人承认自己不懂条款

Martin

　　2009年10月21日15时51分

　　中安在线讯 (本网记者) 购买重大疾病保险，保险公司承诺被保险人患病住院最高可赔付12万元，可当合肥市张先生因“主动脉瘤”(医学上的重大疾病之一)而手术后要求保险公司理赔时，却被告知没有“开胸开腹”遭到对方推托。张先生说，随着现代医疗技术发展，10年前已经不需要开胸开腹即可治疗自己的病，保险公司的条款是否太落后了呢？

　　保险手册众多条款均被质疑落后于当前医疗水平。

　　投保人：理赔遇见“开胸开腹”难题

　　张先生告诉记者，他自09年01月起购买了中国平安保险的“智盈人生”险种，年交期交保险费6000元，主险基本保险金额12万元。“当时业务员说，这种大病险投入少，收益好。这也是当初保险业务员极力推荐的险种。”

　　天有不测风云，今年6月，张先生因主动脉瘤住进了合肥市第一人民医院，随后医生对其进行了手术治疗。出院后，张先生带着着自己的住院病历、保单满怀希望到保险公司理赔时，却被保险公司拒绝了。“保险公司说，治疗主动脉疾病须实施了开胸或开腹手术，而我采取的治疗方式是主动脉支架置入术，所以不能赔偿。”说起当时在保险公司的情景，张先生还是一脸惊愕。

　　张先生随后向记者提供了保险合同和理赔决定通知书，记者看见，在主动脉手术一栏里写着保赔的是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，而支架置入术确实没有在赔偿条例中提及。

　　“我们怎么知道动手术还分这么多种？”张先生的哥哥告诉记者。当时，一家人考虑到减轻张先生痛苦和减少手术风险，所以全家都同意选择支架置入术，没想到保险公司竟然不予赔偿。

　　张先生的哥哥说，当初在购买保险时，他曾经考察了多家保险公司，最后几经考虑选择了中国平安公司。“买保险时，就听说理赔难。考虑到平安公司口碑好，理赔容易，但是没想到理赔还是这么难。”

　　保险公司：拒绝申请只因未“开胸开腹”

　　记者随后联系了当初与张先生签订保险合同的业务员刘某。刘某告诉记者，张先生理赔申请之所以没被接受，是因为不符合该保险约定的重大疾病保险金给付条件。

　　刘某说，根据公司的规定，凡是购买这种保险的个人需严格按照重大疾病保险条款。公司的理赔部根据张先生提供的病历在前往医院进行调查，最后得出的结论是没有符合动脉手术中“开胸开腹”条例，所以不予理赔。

　　对于患者是否一定要开胸开腹进行手术？记者联系了负责张先生案子理赔的徐先生。徐先生说，当初张先生购买了保险，就应该根据保险条款来理赔，这对双方都有约束力。公司已经带着张先生的病历到该医院做过详细调查。“根据该险种保险条例中规定，没有开胸开腹，我们不予赔偿。”

　　而张先生对保险公司此番说法，更是表示了强烈的愤慨。张先生告诉记者，难道可以不开胸开腹就能达到治疗效果，还一定要患者挨上一刀吗？

　　医院：“开胸开腹”早已淘汰

　　那么像张先生这种情况是否确实属于主动脉手术呢？现在医学上治疗主动脉手术主要采取什么样的手段呢？记者随后采访了安医一附院、二附院两所医院心血管内科的医生。

　　安医二附院心血管内科彭晓云副主任医师在翻看了张先生的病例后，肯定了为主动脉手术。彭晓云说，主动脉手术包括对胸主动脉和腹主动脉的切除、置换、修补病损的手术，张先生的主动脉夹层瘤则为修补手术的一种。

　　当记者问道“开胸开腹”是否为主动脉手术首选时？彭晓云表示，早在上世纪末期，支架手术技术成熟起来，逐渐代替了原先的开胸开腹手术。同时因其风险小，病人受痛苦少，现在已经做为首当其冲的治疗方案。“不光是主动脉手术，治疗先天性心脏病，脑血管疾病都可以选择支架手术。”

　　随后，在翻看了记者带来的保险条例后，彭晓云向记者对其中多条保险条款表示了质疑，“这些条款设定的标准实在是太落后了。”

　　彭晓云指着条款中“系统性红斑狼疮”一栏对记者说，“该条款指明保障仅限于女性就很狭隘。在发现该病的早期，确实多集中于发生在女性身上。但现在男性身上也发现了该病，那么该条款就显得不准确。”

　　对糖尿病理赔条款，彭晓云也表示了不同看法。彭晓云说，糖尿病分为Ⅰ型和Ⅱ型，条款中只明确了Ⅰ型糖尿病的理赔条款，对Ⅱ型糖尿病则只字未提。“得病又不是买东西，患者不能选择，这种条款设定显得很业余。”

　　而在一附院，心血管内科一名王姓专家也对先天性心脏病，脑血管疾病等保险条款表示了相同的疑问，“现在的保险条款有多项已经无法匹配目前的医疗技术，确实应该改一改了。”

　　疑问：保险条例是否已经落后？

　　既然多家医院专家均说，该险种的保险条款落后。那么保险公司是如何制定这些条款的？又以什么为依据呢？记者随后又联系了中国平安理赔部的张先生询问情况。

　　徐先生说，保险条款是中国保险协会、中国医疗协会等多家商定的，各家保险公司都是一样。当记者问道，在现代医学技术发达的情况下，该条款是否已经不符合目前患者的需求，徐先生表示自己无法对公司保险条款的设定给予评价。

　　而在市民心中，保险理赔究竟难不难？记者随后在街头采访了一些市民，大部分市民均表示理赔有难度。一位张姓市民告诉记者，自己在听信一名保险业务员的游说，自以为买了一份“什么都管‘的保险，等到发生保险事故，满怀希望地到保险公司领取保险金时，才发现受了骗。

　　记者了解到，其实见诸报端的保险理赔纠纷并不多，涉及的金额相较全国每年2000多亿元的理赔支出，更是沧海一粟。但为什么在很多消费者心中，却有保险理赔难这个根深蒂固的印象呢？保险理赔难，到底谁该为此负责？记者找到了泰康人寿负责理赔的周先生并进行了采访。

　　周先生告诉记者，理赔难不是单方面造成的，保险公司，代理人和投保人都有不可推卸的责任。

　　周先生分析，保险公司作为营利性机构，追求利润最大化也很正常，但如果经营中有通过牺牲投保人利益而减少理赔支出的动机，只能是因小失大，甚至是得不偿失。在保险公司的实际理赔中，客观存在着惜赔现象。但现在故意刁难投保人，该赔不赔的情况已大大减少。

　　一些投保人、被保险人、受益人自身的过错也是造成理赔纠纷的一大原因。

　　周先生说，其中最常见的错误行为就是投保人在投保时怀着侥幸心理,不如实告知健康状况，希望即便发生保险事故也能躲过保险公司的调查，结果在理赔时病史败露，被保险公司拒赔。这些过错，与很多投保人对保险的重视程度不够、保险知识匮乏、法律意识淡漠有关。

　　未开胸开腹理赔遭拒 平安保险业务员不懂条款卖保险？

　　购买重大疾病保险，保险公司承诺被保险人患病住院最高可赔付12万元，可当合肥市张先生因“主动脉瘤”(医学上的重大疾病之一)而手术后要求保险公司理赔时，却被告知没有“开胸开腹”遭到对方推托。张先生说，随着现代医疗技术发展，10年前已经不需要开胸开腹即可治疗自己的病，保险公司的条款是否太落后了呢？

　　张先生提供的出入院单写明是主动脉手术

　　张先生被诊断患有主动脉瘤

　　中安在线讯 本网10月21日报道了合肥的张先生在购买保险后因为手术未“开胸开腹”得不到理赔的事情。近日，当事人张先生给记者打来电话称，目前平安保险公司对其要求协商理赔一事仍未理会，更让他难以接受的是，当初卖保险给他的业务员现在告诉他自己并不懂保险内各项条款，而公司负责人一直采取避而不见的态度。

　　荒唐：不懂保险的人卖保险

　　12月2日，张先生再次来到单位和记者反映情况。回想起这四个月与保险公司交涉的情况，张先生的心情是从无奈到气愤再到郁闷。

　　张先生说，从7月份到现在，他每隔几天就要给保险公司业务员或理赔人员联系，他称自己现在都变成“条件反射”了，一拿起电话就想打给保险公司。而对方理赔人员只告诉他，自己不符合赔偿条款，不能理赔。

　　无奈之下，张先生只能求助当初和他签订保险合同的业务员。不料对方竟说，自己只负责营销，不管赔偿，而且自己对保险条例不懂。说起这里，刘先生真是气不打一处来。张先生告诉记者，自己住院期间一直和业务员联系，对方也一再表示自己已经达到了“大病险”要求，只管安心治病，出院后很快就能拿到理赔款。“对保险条例一窍不通的人却来卖保险，对消费者连起码的责任心都没有，保险公司是不是眼里只盯着钱呢。”

　　张先生还提到一个细节，他说，自己本可以提前申请支付医药费。原来在张先生购买的“大病险”中，患者只需提供医院证明，即可申请保险公司提前支付医药费。但刘某根本未提及提前支付医药费的事，而张先生也觉得医药费报销只是时间的事，当务之急是把病看好，提前申请的事也就未往心里去了。“我估计她是不了解有这个条款。”

　　“现在倒好，我是磨半天嘴皮子，对方一句话就回绝了。”对于这几个月的遭遇，张先生真是郁闷不已。

　　郁闷：4个月等不到负责人

　　而保险公司负责人一直采取的回避态度也让张先生很不理解。

　　据张先生反映，在理赔遭拒后，自己要求和保险公司负责人见面协商，但是对方一直不肯出来见面。为了证明自己所言不虚，张先生当着记者面给对方理赔人员打了电话。电话中，对方表示此事只能按照保险条款来办理，不能理赔。当记者问道，能不能安排一下和领导见面协商一下此事，对方则表示领导的时间自己不清楚，不方便安排。随后记者表示，为什么业务员连保险条例都没搞懂就能来卖保险。对方则说，业务员都要经过培训，还要拿到资格证才可以销售保险，应该不会不懂保险条款，随后就挂断了电话。

　　“买保险时说的是一套，到理赔时做的又是一套。而且到现在连个负责人都见不到，平安公司不该这么忽悠人。”张先生气愤的说道。

　　同时，张先生认为保险公司以“未开腔开腹”为由拒绝理赔，这是在戏弄消费者。他说，目前医疗技术发达，“开腔开腹”已成为过时的治疗手段，医院推荐患者首选的治疗方式就是微创手术。“医疗技术在进步，保险条例却几十年不变，到最后给患者出了难题，想理赔只能接受落后的治疗，选择先进的医疗救治就要放弃保险。这让消费者怎么选！”

　　在苦等4个月后毫无结果后，张先生说自己会到保险协会合同纠纷裁决委员会寻求帮助，如果还是无法协商那就只好走司法程序了。“起诉费、律师费也是一笔不小的支出。”



　　专家建议：买保险需读清条款 不买“人情”险

　　记者就此事咨询了相关律师，律师告诉记者，消费者在买保险时需认真了解每一项条款，尽量不要买“人情”险。

　　律师说，许多客户缺乏必要的保险知识，不了解理赔流程，签约时草率、对条款理解不透彻，这些都为日后理赔埋下纠纷隐患。像张先生，他就未理解透彻“开腔开腹”这一条款，结果导致理赔无门。

　　但律师认为这也是为保险公司敲响了警钟。他说，当前保险公司普遍存在重视业务发展，对培训则不够重视，许多业务员甚至连条款都不清楚就来卖保险，结果误导了消费者，最后让消费者来交学费。还有许多业务员打一枪换一个地方，消费者找业务员理赔时，却发现找不到人了。久而久之，市民就感觉“买险容易、理赔难。”

　　律师还建议，买保险尽量不要买“人情”险，以免购买了不需要的险种，引起不必要的麻烦。