关于重大疾病保险的再解释

Martin

今天有个名叫快乐五月的网友曾经给我留言：在网上搜索的时候，看到了以前关于友邦重疾险风波，风波中投保人称合同对重疾定义“不符合医学原理”，事件中医学专家也“一致认为合同上的限制条款很苛刻”。我也看过人保的合同,对重疾的定义和友邦基本一致，我也曾请教过肿瘤科的主任，他也说以目前的临床实际得病情况来看，要想获得理赔，概率真的很低很低，那么重疾险还值得买么?


    这些问题虽然在我过去的文章里有过阐述，但不是很集中，因此我专门行文回复这个网友。



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快乐五月你好：

    这个问题，我那篇《中国重大疾病保险投保全攻略》的文章里有过重点描述：所谓“重大疾病保险保险”表现在“重大”概念下的疾病上，而不是广义的“疾病”概念。而所谓“重大”指的是疾病的程度，我想这是显而易见的。

    那么什么为程度上的“重大”？

    所谓“重大疾病”，它必须符合两个条件：要么对生命构成严重的危险，要么对生活构成严重的影响。这是保险医学上的概念，而非临床医学概念。

    危机生命的危险就不用说了，身故即可理赔，大家都好理解。重大疾病对生活构成严重影响，主要表现在六个方面，包括：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

    没有这生命危险或生活威胁，也就不成为其风险，保险保的是风险理赔，不是风险自然也就不在理赔范围里。

    有了这样两个认识，我们就能清楚，癌症只要不是早期的原位癌，属于中晚期的癌症类基本上都要理赔和给付。

    所谓原位癌，就是指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生（重度）累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长。原位癌是癌的最早期，故又称为0期癌，此时如手术切除即可完全治愈。很少对患者身心带来痛苦，所以，重大疾病条款中将之除外。

    我们完全没有必要看到“癌”这个字就同死亡联系起来，事实上很多癌症是可以治愈的，例如女性宫颈癌等。

    癌症（恶性肿瘤）在重大疾病保险中的名称是一个非常特殊的称呼，因为没有具体指是什么癌，不像其它重疾的名称可以具体到例如脑中风、瘫痪、心肌梗塞等病名。

    这就意味着除外声明的癌症外，其它所有的癌症包括肺、胃、骨、肝血等几百种恶性肿瘤，都在保险保障的范围里。

    那么我们看看，假如以某公司有31种重大疾病保险保障范围，好几百种可理赔的癌症在这个重疾数量中实际只占了1/31。

    这说明什么呢？

    只能说明癌症只占1/31，而非癌症类重疾却占了30/31。我们同样也完全没有必要把重大疾病仅仅只局限在癌症这样的恶性肿瘤范畴上。

    有了这样的认识，我们就知道并非所有的重疾都能让人死亡，例如脑中风就不会死亡，同样，心肌梗塞或者大器官移植的病人都不一定要面临死亡，但被保险人如果罹患这些重疾又的确在保障范围内，属于可以理赔的，更不要说失明失聪这样的重疾了。

    所以我们要明白的是，这些不会身故的重疾在治疗上却会耗费大量的治疗经费。

    当然，这并不是让人们认同癌症不死就不赔的理由。所谓重疾保险“保死不保活”同样是一种以讹传讹的民间笑话。买保险只是经济上得到补充，而不是说买了保险就可以不死人或者不得病，这很搞笑。

    即便是癌症，病人也不会马上身故，我父亲就是查出胃癌后胃切除三分之二的五年后才身故的。对于这样的病人，如果当初他买了重疾保险（当然那时候没有保险），手术后确诊就能获得理赔。

    所以重疾保险的目的要么是重疾确诊后用于治疗费的补充，要么是身故后对家人的补贴，就这么简单，但是非常重要！！！

    你在肿瘤科的主任说的也有道理，但他并不清楚保险医学的目的和临床医学的目的是不同的。保险医学是为了证明被保险人到底得的是不是这种“程度”的重疾，而不论这个疾病的诊断中是否出现Ca（癌）这个字眼。重大疾病保险不关注医生怎么治疗，只关注被保险人罹患的疾病是理赔范围内的重疾。当然，不管病人最终是否治疗，就更不会影响理赔了。

    那么我们要问，被保险人如何证明自己患的是重疾？这自然就是医学诊断证明了，这是问题的关键！

    重大疾病保险保险理赔所需的资料只在乎诊断书，并且必须是确诊的诊断书。因为初诊或者复诊的诊断都有可能是误诊。

    所以重疾保险理赔时并不需要被保险人提供他住院了多久，用了什么治疗方案，总共需要花费多少钱等，那属于“附加医疗住院保险”的理赔范畴。被保险人只需要提供诊断书和相关身份证明，证明自己得的病属不属于重疾才是重要的。

    友邦那起投保人起诉的案子实际上是个可笑的闹剧，他们的理由就是关于恶性肿瘤的诊断标准问题，案子最终庭外和解，而且原告还要签署保密协议。也正因为此，我们国家前年和去年专门修订了中国的重大疾病保险理赔标准，将各公司的重疾理赔统一化和标准化。

    然而戏剧性的结果是，你只要看看保险行业协会对“恶性肿瘤”的理赔标准中，原位癌依然被排除在外。

    正是基于这个原位癌除外，肿瘤检查的依据到底是组织学依据（多为切片病理报告）还是细胞学依据（多为穿刺、涂片病理报告）就毫无意义了。因为两种类型的病理报告最多见用于区别肿瘤是否原位癌，而国标中将原位癌依然除外，那么绝大多数的中晚期癌也就只能通过组织学依据来诊断了。这个时候理赔到底需要什么诊断报告已经毫无意义了，可以肯定的说，绝大多数都是组织学报告。而这曾经是友邦案的焦点。

    此外，友邦案中的原告认为，病理切片报告（那是一片比涮羊肉片还薄几倍的肉片，呵呵）的提供，已经涉及到生命的有无，如果一定要切片这样的病理报告才能作为理赔申请的报告，那病人早就死了。这也是“保死不保活”的由来。

    但问题是，很多癌症在手术时就是这样，术前医生对癌症的病历书写永远是“疑胃癌”或“胃癌？”一类不确定的诊断。

    医生为什么要用“疑”字或者问号？这说明不看病理切片报告就是世界级的医学教授也不可能在病历上就确诊病人罹患的疾病病名。

    所以你可以问问那个肿瘤主任，很多癌症手术经常出现这样的情况：病人上手术台后，医生开胸、腹腔后先切取病灶的一小部分组织，当即就送病理报告室，然后等待病理切片报告出来再实施下一步的手术策略。这都是有几套手术预案准备的。

    其实等待病理切片的过程也就二三十分钟，手术医生就在手术台上等病理切片报告出来后，如果确诊是癌症，就做病灶器官的最大化切除；如果不是，就做部分切除，或者根本就不切除。如果发现癌细胞大面积转移，干脆缝合后直接对病人宣判死刑，多数预案都是如此。我在手术室工作时，就遇见一例疑似胃穿孔的病人手术，由于病情危重，结果实施剖腹探查的结果却是肝癌大面积转移，根本就没有再进行手术就缝合创口了。

    好多时候癌症就是这样，要么不发现，要发现就是晚期。出了手术台，病人床头的病历卡才会将“疑”或问号去掉。关于这一点，你完全可以在那个肿瘤科主任那里得到证实。

    在这里我们必须看到，重疾保险的理赔必须要有确诊证据，我们总不能拿着“疑胃癌”或“胃癌？”的诊断去要求理赔吧。

    这如同海啸中失踪的人一样，新闻多报道死亡多少，受伤多少，失踪多少。我们不能因为活不见人，死不见尸，就要求保险公司按身故赔偿。只有等几年后法院宣告失踪者为死亡，保险公司依据法院的宣判才能向受益人赔钱，这些道理都一样。

    如此，在医生术前尚不能确诊病人是否真的罹患癌症，那被保险人凭借什么依据又要求保险公司按照癌症去理赔呢？保险理赔是需要准确的医学证据，而这个证据连医生都不能提供，不能病人说是癌症保险公司就理赔吧，那还不乱套了。

    至于病理学报告，我不妨在这里卖弄一下，肯定没有你那位肿瘤主任权威，但多少能大致说明一些问题。

    病理学检查报告从形态上分为两类，一类是细胞学依据，也就我们常说的穿刺诊断和涂片诊断，由于它只能通过涂抹或者穿刺观察单个细胞的病变状态（细胞是器官的最小组成部分），而不能像切片那样看到器官组织的病变状态，所以细胞学依据一般都不能作为“确诊”依据，只能作为“初诊”或者“复诊”的初步诊断依据。技术再先进的细胞学检查手段，充其量也只能作为“高度疑似”的证据，为手术探查提供更为可靠的依据和理由（否则毫无理由的剖腹探查，就是对生命的不尊重）。

    由于穿刺和涂片这种检查很容易操作，因此多作为前期证据以支持是否需要手术。这种检查最多见于女性妇科检查。涂片时一旦发现细胞异常，宁可当成癌症治疗，也不能当非癌症看待。由于发现的早，病人成活率极高，一般性的“宫颈癌”在门诊就把手术做了，连住院都不要，根本不会影响生活和工作，更别说威胁生命了。

    我姐姐几年前就曾做过子宫切除，她就是手术台上由医生等待切片结果，而且手术医院没有病理室，所以病灶组织送到别的医院后，由对方电话告知病理切片结果后，才做出切除子宫的决定。但我姐姐进入手术室之前的诊断依据则是涂片和穿刺检查。

    记住一点，癌症不一定都死人，重疾不可能都是癌症。无论重大疾病保险面对非重疾赔还是不赔，这个保险最终是会给付给被保险人或者受益人的。要么理赔，要么到期偿还，要么身故给付。总之那笔钱都是要给出去的，不理赔是不可能的，只是早晚的问题，这也是保险公司是最大的负债公司的道理。

    我们只要清楚这一点，心里就会清楚怎样的情况下做怎样的处理了，不至于到时候心理落差太大。

    事实上，重疾理赔标准在全球都是大同小异的，这些标准并非中国创造的标准。起诉友邦的那些人在这个问题上去较劲完全没有必要。除非他们一辈子不再买保险，他如果还买保险，又早知如此，何必当初呢？因为保险行业协会在此事件后制定的统一标准不仅没有松，反而在很多地方比某些保险公司的标准还要严格。关于这个问题，你可以参考我的这篇文章《重疾险标准新定义后，你还会买重疾险吗？ 》
http://canglang.blog.hexun.com/8674271_d.html

    一句话，有担心是可以理解的，但不用太担心这些问题，你完全不用完全理解了这些专业知识才去买保险。事实上国际保险业发展了三百多年，而中国的保险完全都是舶来品，所以在标准和制式上都不用过于担心所谓的中国特色。

    至于买哪家的重疾保险，你可以参照你当地的保险公司所推出的各种重疾险。我能推荐的，只能是那些返还数额能够使你的保费在长期保障时间里，和银行相比差不太多的就行。因为几十年下来，只返还保费或者按照保额理赔，实际上经济效益已经很差了。



苍狼向月

2008-04-06